Hlavná

Skleróza

Prednizolónová roztrúsená skleróza

Roztrúsená skleróza (MS) je chronické demyelinizačné ochorenie nervového systému, ktoré sa vyvíja najmä u ľudí vo veku 20 - 40 rokov, častejšie ho trpia ženy. Prevalencia SM rastie v mnohých krajinách sveta, čo súvisí nielen so zlepšením jej diagnostiky, ale aj so skutočným zvýšením výskytu. V Rusku sa zvyšuje aj prevalencia ČŠ, ktorá v súčasnosti predstavuje 35 až 70 prípadov na 100 000 obyvateľov v rôznych regiónoch.
Z hľadiska prevalencie medzi neurologickými chorobami je centrálny nervový systém MS na štvrtom mieste (po akútnej cerebrovaskulárnej príhode, epilepsii a parkinsonizme), u mladých ľudí je druhý (po epilepsii). Spomedzi neurologických chorôb je SM hlavnou príčinou pretrvávajúceho postihnutia mladých ľudí..
Okrem toho je SM najnákladnejším neurologickým ochorením - v Spojených štátoch sú priemerné náklady na pacienta za rok 34 000 dolárov a ekonomické straty spojené s poskytovaním pravidelnej lekárskej starostlivosti a postihnutia pre pacientov s RS sú asi 10 miliárd dolárov ročne..
To všetko určuje vysoký sociálny a ekonomický význam roztrúsenej sklerózy..

Príčiny SM:
1) genetická predispozícia - MS je multigénne ochorenie, niektoré sekcie chromozómov 5, 6, 10, 17 a 19 sú s ním najviac spojené;
2) prenášané vírusové infekcie (osýpky, rubeola, kiahne kiahní, príušnice, herpes) - jednotlivé časti vírusov majú štruktúru podobnú myelínu;
3) nutričné ​​vlastnosti - prevaha živočíšnych bielkovín a tukov v potravinách;
4) chronická intoxikácia - prítomnosť podnikov v metalurgickom, rafinérskom a chemickom priemysle;
5) obsah určitých stopových prvkov v pôde a vode, ktoré sú dôležité pre činnosť imunitného systému - nedostatok selénu, zinku, medi, kobaltu, molybdénu, hliníka, horčíka, nadbytočného olova.
V súčasnosti sa teda MS považuje za multifaktoriálne ochorenie, ktoré sa vyskytuje u geneticky predisponovaných jedincov pod vplyvom vonkajších spúšťacích faktorov..

MS je imunitne sprostredkované ochorenie, ktorého príčinou exacerbácií je cyklická zmena hladiny cytokínov v tele. Niektoré z cytokínov sú syntetizované hlavne T-pomocníkmi typu 1 a sú prozápalové (gama-interferón, interleukíny-1 a 2, tumor nekrotizujúci faktor alfa), iné sú syntetizované hlavne T-pomocníkmi typu 2 a sú protizápalové (interleukíny-4 a 10, alfa, - a beta-interferóny, transformujúci rastový faktor beta). Produkcia prozápalových cytokínov sa zvyšuje približne 2 týždne pred rozvojom klinickej exacerbácie.
Patomorfologickým základom MS sú ložiská demyelinizácie (plak), ktoré sa vyznačujú stratou myelínu, relatívnou integritou axónu a tvorbou astrocytovej gliózy. Plaky sa obvykle nachádzajú v optických nervoch, periventrikulárnom priestore, mozgovom kmeni, mozočku, mieche. Na MR sa plaky vizualizujú v režime T2 ako hyperintenzívne ložiská guľatého alebo oválneho tvaru. Myelín v centrálnom nervovom systéme je syntetizovaný oligodendrocytmi.
V počiatočných fázach MS je nástup neurologických symptómov spojený s axonálnou demyelinizáciou, ktorá vedie k narušeniu vedenia nervových impulzov. Regresia symptómov pri remisii je spojená so znížením zápalového edému a čiastočnou remyelinizáciou.

Až donedávna sa predpokladalo, že progresia choroby je spojená s ireverzibilným poškodením axónov v dôsledku opakovaných exacerbácií, vyčerpania bazéna a smrti oligodendrocytov, astrogliózy. V posledných rokoch sa však zistilo, že dochádza k zmenám v patomorfologicky nezmenenej „zdanlivo normálnej“ mozgovej hmote, ktorá sa nezúčastňuje patologického procesu. Tieto zmeny sú svojou povahou neurodegeneratívne a vedú k lokálnej a difúznej atrofii mozgovej látky, ktorá sa prejavuje na MRI „čiernych dierach“ v režime T1. S rýchlosťou týchto zmien je akumulácia ireverzibilných neurologických defektov v súčasnosti spojená s progresiou postihnutia..
Zistilo sa, že neexistuje jasný vzťah medzi progresiou choroby a počtom klinických exacerbácií. Zároveň sa ukázalo, že SM je trvalo aktívny proces a priemerný počet subklinických exacerbácií, ktorý sa prejavuje iba zvýšením počtu ohnísk demyelinizácie na MRI, je v priemere 8 - 10 ročne. Je to pravdepodobne chronický zápalový proces, ktorý spôsobuje progresívne neurodegeneratívne procesy.

PATHOGENETICKÁ TERAPIA

Liečba exacerbácií

I. Kortikosteroidy.
Sú predpísané tak, aby obmedzili zápalový proces a deštrukciu myelínu, a tým skrátili trvanie exacerbácie. Ich klinické účinky sú spojené s protizápalovými a imunosupresívnymi vlastnosťami, ktoré sa prejavujú potlačením tvorby prozápalových cytokínov, stabilizáciou permeability hematoencefalickou bariérou, znížením závažnosti opuchu miestneho tkaniva v ohnisku zápalu a obnovením nervových impulzov pozdĺž uložených nervových vlákien..
1. Metyl prednizolón (metipred, medrol, solymedrol, urbazon):
- 500 - 1 000 mg intravenózne v 400 - 500 ml fyziologického roztoku jedenkrát denne každý deň počas 3 až 7 dní, na konci je možné uskutočniť krátky udržiavací cyklus prednizónu per os od 10 do 20 mg každý druhý deň so znížením dávky o 5 mg;
- 500 - 1 000 mg intravenózne v 400 - 500 ml fyziologického roztoku jedenkrát denne každý deň počas 3 dní, potom jedenkrát denne každý druhý deň 2 až 3-krát, na konci je možné vykonať krátky udržiavací cyklus prednizolónu per os od 10 do 20 mg každý druhý deň pri znížení dávky o 5 mg.
2. Dexametazón:
- intramuskulárne raz denne každý deň počas 7 dní pri 8 mg, 4 dni pri 4 mg a 2 dni pri 2 mg;
- intravenózne kvapkanie 1krát denne denne počnúc od 4 mg a zvyšovanie dávky pre každú tretiu injekciu dvakrát na 32 mg, po čom nasleduje symetrické zníženie dávky;
- intravenózne kvapkanie 1 krát denne, začínajúc 64 (32) mg a znížením dávky na každú tretiu injekciu na polovicu.
3. Prednizolón (per os):
- 1-1,5 mg / kg každý druhý deň alebo každý deň, 2/3 ráno, zvyšok poobede, 8-10 dávok, po ktorých nasleduje zníženie dávky, začínajúc dňom, 5-10 mg každé 2-3 dávky.

Liečba kortikosteroidmi významne neovplyvňuje následný priebeh choroby, s výnimkou dvoch prípadov: pulzná liečba metyl prednisolonom má 3-ročný ochranný účinok, znižuje riziko retrobulbárnej neuritídy a perorálna prednisolonová terapia v mnohých prípadoch urýchľuje nástup a zvyšuje závažnosť ďalšej exacerbácie ( Navyše, tento kurz je oveľa menej efektívna pulzná terapia).
Klinická účinnosť metyl-prednizolónu a dexametazónu je približne rovnaká, ale dexametazón v dôsledku silnejšieho mineralokortikoidného účinku pravdepodobne spôsobí vedľajšie účinky, navyše silnejšie inhibuje svoju vlastnú výrobu kortikosteroidov, preto sa používa najmä na závažné exacerbácie..

II. ACTH a jeho analógy.
Majú účinky podobné kortikosteroidom (imunosupresívny účinok, normalizácia priepustnosti hematoencefalickej bariéry) a približne rovnaká klinická účinnosť. Nemajú tiež významný vplyv na nasledujúci priebeh choroby.
1. ACTH - v súčasnosti sa nepoužívajú prakticky z dôvodu výraznejších vedľajších účinkov ako pri liečbe metylprednizolónom:
- intramuskulárne raz denne, 40 - 100 jednotiek každých 10-14 dní, nasledované zrušením alebo postupným znižovaním dávky v priebehu 1-3 týždňov;
- intramuskulárne 2 krát denne po dobu 20-50 jednotiek 10-14 dní, po ktorých nasleduje zrušenie alebo postupné znižovanie dávky počas 1-3 týždňov.
2. Tetrakozaktid (synactén-depot) - syntetický analóg ACTH, ktorý sa používa na mierne exacerbácie:
- intramuskulárne 1krát denne, 1 ml denne počas 3 dní, potom 1 ml raz za tri dni - celkovo 10-20 ml;
- intramuskulárne 1krát denne, 1 ml denne po dobu 5-10 dní, potom 1 ml raz za dva až tri dni - iba v priebehu 10 - 20 ml.
3. Etymizol - aktivátor adrenokortikotropnej funkcie hypofýzy, sa môže používať po liečbe kortikosteroidmi a ACTH, ako aj nezávisle:
- vo vnútri 10 mg 4-krát denne počas 20 - 30 dní.

Najbežnejším vedľajším účinkom kortikosteroidov a ACTH je výskyt periférneho edému, a preto sa pri ich používaní odporúča súčasné podávanie draslíka a diuretík (veroshpiron). Pred použitím kortikosteroidov sa dôrazne odporúča fibrogastroskopia. Na zabránenie ich ulcerogénnych účinkov sa používajú blokátory H2-histamínu..
Mierne exacerbácie, ktoré neovplyvňujú výkon pacienta, môžu prejsť nezávisle a bez použitia kortikosteroidov. Ich použitie je nevyhnutné pri exacerbáciách sprevádzaných závažnými motorickými a koordinačnými poruchami, prudkým poklesom zrakovej ostrosti a zúžením zorných polí, akútnym porušením panvových orgánov..
Neodporúča sa používať viac ako 3 cykly kortikosteroidov a ACTH za rok - účinnosť liečby sa výrazne zníži, keď sa vyskytnú zreteľné vedľajšie účinky..

III. Cyklosporín A (sandimmun) je selektívny imunomodulátor, ktorý selektívne potláča pomocné T-látky produkujúce prozápalové cytokíny, pričom zvyšuje produkciu protizápalových cytokínov:
- perorálne 3 mg / kg denne počas 2 týždňov, potom 5 mg / kg denne - v dvoch rozdelených dávkach.
Používa sa na neúčinnosť kortikosteroidov u pacientov s aktívnym remitujúcim progresívnym priebehom s častými závažnými exacerbáciami (viac ako 2 za 6 mesiacov) a zvyšujúcim sa zdravotným postihnutím..
Hlavným vedľajším účinkom je nefrotoxicita, preto je potrebné týždenné monitorovanie hladín močoviny a kreatinínu v sére.

IV. Plazmaferéza a enterosorpcia.
1. Plazmaferéza - má imunomodulačný účinok, ktorý je spojený s odstraňovaním protilátok, produktov rozpadu myelínu, antigénov, prozápalových cytokínov, cirkulujúcich imunitných komplexov, pozitívne ovplyvňujúcich reologické vlastnosti krvi a mikrocirkulácie:
- 1krát týždenne s výmenou plazmy 5% telesnej hmotnosti, 4 - 10 relácií za chod;
- odstránenie malého množstva plazmy (300 - 400 ml) s nahradením hemododézou alebo reopoliglukinom.
Účinnosť je asi 50%, častejšie s miernym poškodením centrálneho nervového systému a trvaním choroby do 3 rokov.
Malo by sa pamätať na to, že niektoré zložky plazmy vykonávajú kompenzačnú funkciu, potláčajú zápalové a autoimunitné reakcie a ich odstránenie môže vyvolať rozvoj opätovnej exacerbácie MS, preto je vhodné kombinovať plazmaferézu s priebehom metylprednizolónu alebo ACTH, najmä pri ťažkých exacerbáciách a v štádiu tichej exacerbácie a remisie plazmy. neodporúčané.
2. Enterosorpcia - založená na schopnosti enterosorbentov adsorbovať z krvi (transmembránové cez kapiláry klkov črevnej sliznice) toxické látky a produkty neúplného metabolizmu. S ich použitím sa koncentrácia toxínov v krvi znižuje, obnovuje sa jej elektrolytové zloženie a stav kyslej bázy, normalizuje sa aktivita transamináz. Moderné enterosorbenty nedráždia steny gastrointestinálneho traktu a nespôsobujú črevnú atómiu, čo im umožňuje ich dlhodobé použitie. Kombinujte s akýmikoľvek liekmi..
- enterosgel - perorálne 3-krát denne, pred užitím lyžice liečiva s maximálnym plnením (15 g), opatrne trieť steny steny v 30 ml vody (2 polievkové lyžice), až kým sa nedosiahne homogénna suspenzia, potom sa celkový objem upraví na 150 - 200 ml ; trvanie kurzu - 3-4 týždne.
- polyphepan - ústami, 1 polievková lyžica 3-krát denne (zriedená v 100 ml vody alebo umytá) po dobu 1 až 2 týždňov, v prípade potreby je možné cykly opakovať v intervaloch 7-15 dní.
Enterosorbenty sa užívajú medzi jedlom a liekmi 1,5 až 2 hodiny pred a nie skôr ako 2 hodiny po jedle.
3. Hemodéza - pozitívny klinický účinok spojený s elimináciou patogénnych látok, ktoré majú prozápalový účinok:
- intravenózna kvapka 200-400 ml 3-5 dní.

Oprava nešpecifických reakcií

V patogenéze exacerbácie MS sú dôležité nešpecifické reakcie charakteristické pre akýkoľvek zápalový proces: aktivácia proteolytických enzýmov, zvýšená permeabilita vaskulárnej steny, zvýšená agregácia krvných doštičiek, zosilnenie procesov radikálovej oxidácie, zhoršenie mikrocirkulácie. Prerušením homeostázy tkanív prispievajú k zvýšenej permeabilite BBB a poškodeniu štruktúr CNS imunitnými činidlami a toxínmi, čím sa výrazne zvyšuje exacerbácia MS.

V. Protidoštičkové látky a angioprotektory:
1. Pentoxifylín (trental, agapurín) - protidoštičkový prostriedok, antioxidant, znižuje tvorbu prozápalových cytokínov:
- 5 - 10 ml intravenózne kvapkanie pomaly (20 - 40 kvapiek za minútu) v 200 - 400 ml soľného roztoku 1 - 2-krát denne;
- vo vnútri 0,4 g 2-4 krát denne.
2. Dipyridamol (zvonkohry) - antihypoxant, má imunosupresívne a antivírusové účinky:
- ústami 0,025 3 krát denne 1 hodinu pred jedlom.
3. Fitin - stimulátor metabolických procesov v centrálnom nervovom systéme. Aktivuje syntézu nukleových kyselín, myelín:
- vo vnútri 0,25 3 krát denne.
4. Kyselina glutámová - aktivuje syntézu ATP:
- vo vnútri 0,25 3 krát denne.
Keď sa vezmú spolu, dipyridamol, fytín a kyselina glutámová potencujú vzájomný účinok, zatiaľ čo zvyšujú antiagregačnú aktivitu vaskulárneho endotelu.

VI. antioxidanty:
1. Emoxipín je vo vode rozpustný analóg vitamínu B6, antioxidant s membránovým ochranným, antihypoxickým a antiagregačným účinkom, znižuje hladinu CEC, urýchľuje ich elimináciu, účinok je závislý od dávky:
- 2 mg / kg vo forme 1% roztoku v 200 ml fyziologického roztoku intravenózne kvapkajúco (30 - 40 kvapiek za minútu).
2. tokoferolacetát (vitamín E) - jeden z hlavných antioxidantov v tele, potencuje účinok protidoštičkových látok:
- 1 ml intramuskulárne vo forme 10% alebo 30% olejového roztoku počas 10-15 dní;
- v kapsulách 0,2 až 1-3 krát denne.

VII. Inhibítory proteázy a fibrinolýzy:
1. Trasilol, kontrikal - inhibítory proteolytických enzýmov, inhibujú poškodenie tkaniva pri vystavení proteázam z aktivovaných makrofágov a produktov voľných radikálov:
- 20 000 - 50 000 jednotiek intravenózne v 500 ml fyziologického roztoku denne 1krát denne po dobu 3 až 7 dní.
2. Kyselina aminokaprónová - inhibuje fibrinolýzu, premenu plazminogénu na plazmin, ktorý je chemickým mediátorom demyelinačného procesu:
- 100 ml 5% roztoku intravenózne 1krát denne počas 5-7 dní.

Liečba počas remisie

Vzhľadom na to, že SM je neustále aktívny proces, pacient by mal byť liečený aj nepretržite. Jedným z najvýznamnejších úspechov v liečbe SM je objav a používanie liekov, ktoré menia priebeh choroby - moderné imunomodulátory.
Indikácie na ich použitie sú:
1) absolvovanie kurzu MS;
2) vek od 18 do 50 rokov;
3) závažnosť choroby nie je vyššia ako 5,5 bodu na stupnici EDSS;
4) prítomnosť najmenej 2 významných exacerbácií za posledné 2 roky, pričom obdobia remisií po nich trvajú najmenej 30 dní.
Lieky, ktoré menia priebeh choroby, sú kontraindikované:
1) primárny progresívny priebeh SM;
2) prítomnosť závažných sprievodných chorôb (demencia, alkoholizmus, zhubné nádory, iné chronické choroby) alebo komplikácie SM;
3) existuje alebo sa plánuje tehotenstvo.

I. Interferóny beta - hoci mechanizmy účinku nie sú úplne známe, predpokladá sa, že ich priaznivý účinok na priebeh MS je spojený s antivírusovým, protizápalovým imunomodulačným účinkom. To nakoniec vedie k zmene rovnováhy cytokínov v smere zvyšovania hladiny protizápalových cytokínov a pomáha znižovať frekvenciu exacerbácií, a to klinicky aj podľa MRI. Ďalším dôležitým účinkom je spomalenie rastu atrofických neurodegeneratívnych procesov v mozgu, ktoré sú hlavnou príčinou akumulácie neurologických deficitov a progresie postihnutia..
Na začiatku liečby beta-interferónmi má väčšina pacientov nežiaduce účinky vo forme lokálnych (začervenanie, svrbenie, opuch) alebo systémových (chrípkový syndróm - bolesť hlavy, zimnica, bolesť svalov a kĺbov), zmien biochemických parametrov funkcie pečene, ktoré obvykle samy odchádzajú. do konca 2 mesiacov liečby. Boli tiež vyvinuté metódy na významné zníženie ich závažnosti a pravdepodobnosti výskytu..
1. beta-interferón-1b (betaferón) - prvý a najštudovanejší beta-interferón, významne znižuje pravdepodobnosť zmeny typu ochorenia, v priebehu prvého mesiaca stabilizuje funkciu hematoencefalickej bariéry:
- subkutánne, 8 miliónov IU (250 mcg) každý druhý deň.
2. beta-interferón-1a - pretože tento beta-interferón je svojou štruktúrou bližší prírodným, výskyt vedľajších účinkov je o niečo nižší:
- rebif - subkutánne pri 22 alebo 44 mcg (6 alebo 12 miliónov IU) trikrát týždenne;
- Avonex - intramuskulárne pri 30 mcg (6 miliónov IU) raz týždenne.

II. Glatiramer acetát (kopaxón) - syntetický polymér so 4 aminokyselinami, ktorý súťaží s hlavným myelínovým proteínom, potláča imunitné reakcie naň, moduluje aktivitu pomocníkov T, znižuje produkciu prozápalových cytokínov:
- subkutánne 20 mg denne.
Na rozdiel od beta-interferónov najčastejšie lokálne reakcie (opuch, sčervenanie, svrbenie, necitlivosť, bolesť) a menej často - systémové (začervenanie tváre, ťažká hyperhidróza, dýchavičnosť, pocit zadusenia, horúčka)..

Malo by sa poznamenať, že ak sa pri použití beta-interferónov dá vzorec systémových vedľajších účinkov predvídateľnejší (časom klesá), potom sa pri použití kopaxónu môžu vyskytnúť kedykoľvek, bez ohľadu na trvanie liečby liekom..
V porovnávacom teste beta-interferónov a kopaxónu sa zistila vyššia účinnosť liekov používaných v maximálnej tolerovanej dávke s najvyššou frekvenciou podávania beta -ferónu a rebifu 44 μg..

III. Intravenózne imunoglobulíny (sandoglobín, polyglobín, intraglobín, oktagam) sa v súčasnosti považujú za lieky druhej voľby po beta-interferónoch na liečbu remitujúcej MS. Predpokladá sa, že imunoglobulíny pôsobia na mnoho častí imunitnej reakcie, ale mechanizmy pôsobenia nie sú úplne jasné:
- 200 mg / kg intravenózne denne 1krát denne počas 5 po sebe nasledujúcich dní, potom 200 mg / kg jedenkrát mesačne.

Liečba sekundárneho progresívneho kurzu

1. beta-interferón-1b (betaferón) - najúčinnejší v relaps-progresívnom priebehu, keď je progresia choroby sprevádzaná zachovaním jasných exacerbácií:
- subkutánne, 8 miliónov IU (250 mcg) každý druhý deň.
2. Cyklosporín A (sandimmune) - najviac indikovaný na aktívny remitujúci progresívny priebeh SM:
- v tabletách v dávke 3 až 5 mg / kg za deň, rozdelených do 2 dávok, na 3 alebo viac mesiacov.
3. Mitoxantrón (novantron) - cytostatikum, ktoré významne spomaľuje progresiu choroby v prítomnosti exacerbácií a bez nich:
- Povrch tela 12 mg / m2 (

20 ml) pomaly intravenózne (3 až 5 minút) 1 krát za 3 mesiace.
4. Metotrexát - má protizápalové a imunosupresívne účinky, najlepšie výsledky pri kombinácii s pulznou terapiou metyl-prednizolónom:
- perorálne, 7,5 mg týždenne (2,5 mg 3-krát denne, 1-krát týždenne).
Na zníženie závažnosti vedľajších účinkov je potrebné súčasné podávanie kyseliny listovej..
5. Cyklofosfamid - preniká do BBB a má imunosupresívny účinok na centrálny nervový systém, preto je veľmi toxický a má veľa vedľajších účinkov. V súčasnosti sa používa veľmi zriedka, používa sa v sekundárnom progresívnom kurze podľa nasledujúcich schém administrácie:
- 100-200 mg intravenózne 4 krát denne (400-800 mg denne) 2-7 krát týždenne;
- 200-400 mg denne počas 10-14 dní;
- 1-3 mg / kg denne po dobu 3 mesiacov, s dobrou toleranciou a priaznivým účinkom - 4-12 mesiacov;
- 8 mg / kg intravenózne každé 4 dni;
- pulzná terapia - 750 - 1200 mg raz mesačne.
Ukončenie liečebných kritérií - zníženie počtu bielych krviniek v krvi pod 4 000 v mm3.

METABOLICKÁ TERAPIA

1. Nootropiká a aminokyseliny:
- piracetam (nootropil), 20-30 ml intravenózne v 200 ml fyziologického roztoku, potom / alebo perorálne pri 40 mg / kg počas 6-8 týždňov;
- encefabol - s plytkou depresiou, astenickými stavmi, poruchami podobnými neurózam - 0,1 - 0,2 g 3-krát denne po dobu 3-6 mesiacov;
- acefen - pri stavoch hypochondrie a astenoenofochondrie, obsedantná neuróza - 0,1 - 0,3 g 3-4 krát denne;
- Actovegin;
- Cerebrolysin.
2. Základné fosfolipidy:
- lipostabil, essentiale - 5-10 ml intravenózne raz denne po dobu 5-10 dní, potom 1-2 kapsuly 3 krát denne po dobu 1-2 mesiacov.
3. Anabolické steroidy - určené najmä pre pacientov s podvýživou:
- retabolil 1 ml intramuskulárne 1krát za 7-10 dní 3-5 krát.
4. Pentoxifylín (trental, agapurín) - protidoštičkové činidlo, antioxidant, znižuje produkciu prozápalových cytokínov:
- 5 - 10 ml intravenózne kvapkanie pomaly (20 - 40 kvapiek za minútu) v 200 - 400 ml soľného roztoku 1 - 2-krát denne;
- vo vnútri 0,4 g 2-4 krát denne.
5. Omega-3 nenasýtené mastné kyseliny (omega-3 PUFA v prípravkoch z polyénu, epadenu, eikanolu, ichtylénového oleja, ESAPENT, Machera, SuperEPA, Omega-3) - pri dlhodobom používaní významne znižujú tvorbu prozápalových cytokínov v skorých štádiách ochorenia s predĺženým trvaním prijatie má pozitívny vplyv na priebeh SM. Denná dávka omega-3 PUFA je najmenej 2-4 g.
6. Nikotínamid - má neuroprotektívny účinok, znižuje závažnosť pyramidálnych a cerebelárnych porúch, poruchy funkcie panvových orgánov:
- 4,0 ml 5% roztoku intramuskulárne 2 krát denne (ráno a večer) počas 10 dní, potom ďalších 10 dní v tabletách so 100 až 125 mg 4-krát denne.
Nie je príliš účinný na závažnosť ochorenia väčšiu ako 4 na stupnici Kurtzke.
7. Akatinola memantín - neuromodulátor a neuroprotektor s nootropickými vlastnosťami, zabraňuje poškodeniu a smrti oligodendrocytov, normalizuje patologické zmeny v tvorbe a prenose impulzov v centrálnom a periférnom nervovom systéme:
- 5 mg za deň počas 1 týždňa, potom sa každý týždeň dávka zvyšuje o 5 mg za deň na udržiavaciu dávku 10-20 mg za deň.
V kombinácii môže zmeniť účinok baklofénu a dandrolénu, zvýšiť účinok barbiturátov, antipsychotík, anticholinergík.
8. Kyselina alfa-lipoová (tioctacid, espalipon, berlition) - metabolický antioxidant so širokou škálou biologických účinkov, inhibuje syntézu prozápalových cytokínov. Znižuje závažnosť porúch mozgu a citlivých porúch:
- 600 mg intravenózne počas 5 až 10 dní a potom vo vnútri v rovnakej dávke počas ďalších 20 dní.
Neúčinné, ak je stupeň postihnutia viac ako 4 body na stupnici Kurtzke.
9. Pantotenát vápenatý - má anabolický účinok, stimuluje tvorbu kortikosteroidov v kôre nadobličiek, zlepšuje vodivosť pozdĺž citlivých nervových vlákien. Používa sa na narušenie hlbokej a povrchovej citlivosti, bolesti, parestézie, znecitlivenia končatín:
- 0,1 - 0,2 g 2-4 krát denne počas 2-4 mesiacov.
10. Glycín - znižuje aktivitu endogénnych proteáz poškodzujúcich myelín:
- 1 tableta (0,1) 2-3 krát denne sublinguálne počas 14-30 dní.
11. Komplexné multivitamínové prípravky s mikroelementmi (centrum, vitrum, terawit, kompliment atď.)

SYMPTOMATICKÁ TERAPIA

Liečba spasticity

Zvýšenie tónu spastickým typom môže mať prechodný charakter, niekedy sa vyskytuje iba pri fyzickej námahe, napríklad pri chôdzi. Na pozadí zvýšeného tónu sa zvyčajne pozorujú bolestivé kŕče, často sa vyskytujúce v noci..
Zvýšená spasticita môže byť spôsobená zadržiavaním stolice a moču, infekciou močových ciest, nesprávnym sedením pre invalidný vozík, bolesťou rôzneho pôvodu, subakútnou súčasnou artrózou. Negatívne emočné reakcie môžu tiež významne zvýšiť spasticitu..
Na zníženie svalového tonusu sa odporúča cvičenie „napnúť“ alebo „napnúť“ postihnuté končatiny. Táto metóda vám umožňuje zabrániť rozvoju kontraktúr, artrózy, nezvratnému skráteniu končatín.
Tolperison (midokalm) je antispastické liečivo s centrálnym účinkom, ktoré inhibuje kaudálnu časť retikulárnej formácie. Najoptimálnejšie liečivo z hľadiska zníženého tonusu / zvýšenej slabosti:
- ústami, počínajúc 150 mg 2-3 krát denne, zvyšujúcimi sa o 150 mg denne každé 2-3 dni, maximálna dávka je 1,5 g za deň;
- intramuskulárne 1-3 ml.
Pri zvyšujúcich sa dávkach sa zvyšuje riziko hypotenzie..
Tizanidín (sirdalud) - agonista centrálnych alfa2-adrenergných receptorov, pôsobí na polysynaptické dráhy v mieche, bráni uvoľňovaniu stimulačných aminokyselín, má minimálne vedľajšie reakcie (závraty, sucho v ústach), účinne znižuje tón, znižuje závažnosť klonov, zatiaľ čo mierne oslabuje slabosť :
- vo vnútri, začínajúc 2 mg 2 až 3-krát denne a postupne zvyšujúcou dennú dávku o 2 až 4 mg, maximálna denná dávka je 36 mg.
Lyoresal (baklofen) má tlmiaci účinok na poly- a monosynaptické reflexy na úrovni miechy a je najúčinnejší pri bolestivých spastických kŕčoch. Má výrazný antispastický účinok, ale súčasne vedie k zvýšenej svalovej slabosti:
- vo vnútri s jedlom, začínajúc od 5 mg za deň, sa dávka zvyšuje o 2,5 - 5 mg každé 3 dni, maximálny denný príjem je 60 mg.
Diazepam je upokojujúci prostriedok s výrazným sedatívnym účinkom, ktorý našiel najväčšie využitie v nočných spastických spazmoch, keďže súčasne znižuje frekvenciu spazmov a normalizuje spánok:
- počiatočná dávka - 2-5 mg 1-2 krát denne, nie viac ako 30-60 mg za deň.
Jeho použitie je obmedzené rýchlym nástupom ospalosti, závislosti a možným vývojom depresie, aj keď je možné predpísať malé dávky v kombinácii s inými svalovými relaxanciami..
Dantrolén - má priamy vplyv na kostrové svaly, má jasný antispastický účinok, môže znižovať závažnosť svalových kŕčov, zároveň sa však znižuje dobrovoľná motorická aktivita. Vedľajšie účinky zahŕňajú závraty, nechutenstvo, nevoľnosť, celkovú slabosť, kožné vyrážky.
- vo vnútri, začínajúc 25 mg za deň, postupne stúpajúcimi o 25 mg, maximálna denná dávka je 400 mg.
Komplikácie vyplývajúce z dlhodobého používania (hepatotoxicita, zápal sliznice) obmedzujú jeho použitie.
Prípravky botulotoxínu (Botox a Dysport) - používajú sa na liečbu hrubej lokálnej svalovej hypertonicity a rozvoja kontraktúr. Táto metóda vyžaduje špeciálne zručnosti, ale je veľmi účinná dokonca aj v prípade spastických kontraktúr. Vedľajšie účinky pri správnom podaní sú zriedkavé - zvyčajne krátkodobý chrípkový syndróm alebo rozšírenie slabosti na susedné svalové skupiny. Opakované injekcie sa uskutočňujú po 3 mesiacoch.

Liečba slabosti a syndrómu chronickej únavy

V počiatočných fázach počítača ochladzujú vane a sprchy únavu a zvyšujú pevnosť. Z mnohých liekov boli zaznamenané rovnaké klinické účinky u mnohých metabolických prípravkov..
beta-karnitín (aplegin) - aktivuje metabolizmus tkanív, zlepšuje vodivosť, pomáha znižovať závažnosť parézy:
- 10 ml intravenózne v 400 ml fyziologického roztoku raz denne každý deň po dobu 5 dní.
Amantadín (Symmetrel) - zmierňuje prejavy chronickej únavy, môže byť účinný pri trasení:
- vo vnútri 100 mg 2-krát denne.
Pemolín (Zillert) zmierňuje prejavy syndrómu chronickej únavy po 3 až 4 týždňoch používania:
- od 18,75 mg do 187,5 mg raz ráno.
Pri vysokých dávkach sa môžu poruchy spánku zhoršiť, keď sa zníži dávka. Niektorí pacienti majú zvýšenú podráždenosť.
Semax - syntetický analóg fragmentu molekuly ACTH, nemá hormonálne vlastnosti, ale má výrazný neuroprotektívny účinok. Má priaznivý klinický účinok vo forme zlepšených pohybových a koordinačných porúch s minimálnymi nežiaducimi účinkami vo forme zvýšenej podráždenosti a závratov u niektorých pacientov:
- 2 kvapky 0,1% roztoku trikrát denne do každej nosovej dierky.
Glycín - zlepšuje adaptáciu pacienta na motorické poruchy, znižuje chronickú únavu:
- 1 tableta (0,1) 2-3 krát denne sublinguálne počas 14-30 dní.

Liečba ataxie a tras

Isoniazid - zvyšuje koncentráciu GABA v centrálnom nervovom systéme:
- vo vnútri, počínajúc 0,3-0,4 g / deň, postupne sa zvyšujúci na 0,8-1,6 g za deň.
Vitamín B6:
- intramuskulárne 3-4 ml 1% roztoku denne alebo každý druhý deň, celkom 10 až 15 injekcií.
betablokátory (obzidan, anaprilín):
- vo vnútri 40 až 120 mg / deň, rozdelené do 2 až 3 dávok.
Vyžaduje sa monitorovanie krvného tlaku.
Tricyklické antidepresíva (amitriptylín):
- ústami 12,5 až 25 mg (1/2 až 1 t) 1 až 2-krát denne.
Kontraindikované pri hypertrofii prostaty, atónia močového mechúra.
Ondansetron (zofran) - antagonista serotonínu:
- 4 mg denne.
Karbamazepín (finlepsín, tegretol) - so silným trasom, ktorý dosahuje stupeň hyperkinézy:
- vo vnútri, začínajúc 0,1 g 3-krát za deň, postupne zvyšujúcu dávku na 0,6 až 1,2 g za deň.

Najlepšie výsledky sa dosahujú kombinovaným užívaním drog. Najčastejšie používané:
- izoniazid + B6;
- B6 + obzidan + amitriptylín + glycín.

Liečba porúch močenia

I. Hyperreflexia detruzora, sfinkterová asinergia alebo sfinkterová a detrusorová dysinergia - naliehavé nutkania, neúplné vyprázdňovanie, časté močenie, nočná a denná inkontinencia, stresom vyvolaná inkontinencia:
1) tréning svalu panvového dna, pitný režim;
2) anticholinergiká (inhibujú aktivitu detruzora):
- oxybutynín (driptán, dipropán) - ústami, počínajúc 2,5 mg 1 až 2-krát denne, až na 10 až 15 mg / deň;
- tolterodín (detrusitol) - vo vnútri 2 mg 2-krát denne;
- propantelín (probantín) - 7,5 - 15 mg 4-krát denne
3) antispasmodiká:
- nifedipín;
- flavoxát;
4) tricyklické antidepresíva - inhibujú aktivitu detruzora, stimulujú zvierače:
- imipramín (melipramil) - 0,1 - 0,3 g / deň;
5) desmopresín (adiuretín, desmosprej) - znižuje produkciu moču:
- intramuskulárne 1 - 2 ml;
- vo forme spreja v nose;
Tieto lieky zvyšujú objem zvyškového moču, čo niekedy vedie k paradoxnému zvýšeniu močenia v dôsledku zníženia funkčnej kapacity močového mechúra. Zvýšenie objemu zvyškového moču zvyšuje riziko urologickej infekcie, preto ak objem zvyškového moču prekročí 15% vylučovaného moču, lieky sa zrušia.

II. Hyporeflexia detruzora v kombinácii so zníženou relaxáciou zvierača - retencia moču, spomalenie jeho vylučovania:
1) tlak na ochlpenie;
2) zníženie spastického tónu v končatinách;
3) cholinomimetiká - stimulujú detrusor:
- betanehol - 10-25 mg 3-4 krát denne;
- neostigmín;
- distigmín bromid;
4) alfa-blokátory - uvoľnite sfinkter:
- fenoxybenzamín - 5-10 mg 2-3 krát denne;
- prazolin;
- rezerpín;
5) antispasmodiká - znižujú tón zvierača:
- baklofén;
- Sirdalud;
6) magnetická a elektrická stimulácia močového mechúra;
7) opakovaná katetrizácia.

III. Dysynergia detruzora a zvierača, často kombinovaná so zvýšením objemu zvyškového moču, je kombináciou epizód inkontinencie a retencie moču:
1) režim pitia, tréning svalu panvového dna;
2) anticholinergiká a desmopresín;
3) opakovaná katetrizácia;
4) inštalácia špeciálneho „stojanu“;
5) chirurgické ošetrenie.

SCHÉMA ÚPRAVY ZÁVISLAJÚCICH NA FÁZI PATOLOGICKÉHO PROCESU V ODSTRÁNENÍ KURZY VIACERÁLNEJ SCLERÓZY

1. Pred exacerbáciou - klinicky nie sú žiadne známky zhoršenia alebo 1-3 dní exacerbácie, na MRI - nové ložiská, ktoré akumulujú kontrast, zvýšená produkcia prozápalových cytokínov:
- metyl prednizolón (pulzná terapia);
- protidoštičkové činidlá;
- angioprotectors;
- antioxidanty.

2. Akútna fáza (prvé 2 týždne exacerbácie) - na MTP - nové ložiská, ktoré akumulujú kontrast, zvýšená produkcia prozápalových cytokínov:
- metyl-prednizolón (pulzná terapia) alebo dexametazón (krátkodobý priebeh) alebo cyklosporín A (na rezistenciu na kortikosteroidy) alebo tetrakozaktid (na miernu exacerbáciu);
- plazmaferéza, enterosorpcia;
- protidoštičkové činidlá;
- angioprotectors;
- antioxidanty;
- inhibítory proteolýzy a fibrinolýzy;
- symptomatická terapia;
- metabolická terapia.

3. Subakútna fáza (ďalšie 2 mesiace po exacerbácii) - nové ložiská na MRI, niektoré z nich môžu akumulovať kontrast, mierne sa zvyšuje produkcia prozápalových cytokínov:
- tetrakozaktid (s miernou exacerbáciou) alebo cyklosporín A (s rezistenciou na kortikosteroidy);
- protidoštičkové činidlá;
- angioprotectors;
- antioxidanty;
- symptomatická terapia;
- metabolická terapia.

4. Remisia (žiadne zhoršenie po 3 mesiacoch) - pri MRI neexistujú žiadne nové ložiská, ktoré akumulujú kontrast, zníženie produkcie prozápalových cytokínov a zvýšenie produkcie protizápalových cytokínov:
- interferóny beta;
- intravenózne imunoglobulíny;
- symptomatická terapia;
- metabolická terapia.

Funkcie liečby sklerózy multiplex stredne trvajúcimi glukokortikosteroidmi Celý text vedeckého článku v špecializácii „Základné lieky“

Výpis vedeckého článku o základnom lekárstve, autor vedeckej práce -

Prehľad zahraničných a domácich zdrojov, ktorý pripravili redaktori časopisu a Vedecké neurologické centrum RAMS

Podobné témy vedeckých prác v základnom lekárstve, autor vedeckej práce -

Text vedeckej práce na tému „Funkcie liečby sklerózy multiplex stredne trvajúcimi glukokortikosteroidmi“

Funkcie liečby sklerózy multiplex stredne trvajúcimi glukokortikoidmi *

Roztrúsená skleróza (MS) je jedným z najbežnejších ochorení centrálneho nervového systému, ktorý v dôsledku zápalového demyelinizačného procesu ovplyvňuje mozog a miechu..

V súčasnosti je na svete v Rusku asi 2,5 milióna pacientov s roztrúsenou sklerózou - najmenej 150 tisíc pacientov.

Etiológia SM nie je úplne objasnená. Multifaktoriálna teória sa považuje za najviac opodstatnenú, čo naznačuje potrebu externého faktora, pravdepodobne infekčného, ​​na ovplyvnenie jednotlivcov s genetickou predispozíciou. Podľa výskumu je choroba založená na univerzálnom patologickom procese. Pozostáva z komplexu patologických reakcií vyvíjajúcich sa v imunokompetentných bunkách a bunkách nervového systému. Imunologické poruchy v SM sú rozmanité a vedú v mechanizmoch vývoja choroby. V 90% prípadov sa detegujú protilátky proti proteínom nervového tkaniva, predovšetkým proti hlavnému myelínovému proteínu. Kľúčová úloha bunkovej imunity v patogenéze MS nie je v súčasnosti pochybná. Podobne ako pri iných chorobách s autoimunitnou zložkou (napríklad pri reumatických ochoreniach) sa imunitné reakcie u SM vyznačujú:

• funkčná nedostatočnosť T-lymfocytov;

• nerovnováha medzi aktivitou komplementu a tvorbou protilátok;

• tvorba imunokomplexov.

Ukazovateľom autoimunitnej povahy patologického procesu pri MS je pokles počtu a aktivity T-supresorov v krvi počas exacerbácie choroby. S prechodom štádia exacerbácie choroby na remisiu počet T-supresorov dokonca prekračuje normálnu úroveň a vo fáze remisie sú tieto ukazovatele v rámci normálnych limitov.

Charakteristická je deštrukcia obalu nervových vlákien - myelínu. V tomto prípade sú postihnuté rôzne časti centrálneho nervového systému: najčastejšie biela hmota okolo mozgových komôr, v mozočku, trupu a krčnej mieche. Najčastejšie to vedie k rozvoju pohybových porúch, koordinácie, citlivosti, zraku, panvových funkcií a rôznych neuropsychologických porúch, ktoré sú základom prechodného a následne trvalého postihnutia..

Toto ochorenie sa často vyvíja u žien vo veku 20 - 40 rokov. Neskorší debut je zvyčajne menej priaznivý..

Priebeh SM je veľmi individuálny. V 85-90% prípadov MS v počiatočných fázach je vlnovitý (remitujúci) priebeh, keď sú obdobia zhoršenia nahradené zlepšením stavu, t.j. úplné alebo čiastočné odpustenia. Trvanie odpustení sa môže líšiť od niekoľkých mesiacov do desiatky rokov. Následne sa u väčšiny pacientov kurz postupne progresívne (sekundárne progresívny). U 10-15% pacientov je spočiatku primárne progresívny priebeh SM. Miera nárastu neurologického deficitu je veľmi variabilná. Typický kurz MS sa rozlišuje, keď sa uskutoční

Pacienti vo veku 15 - 20 rokov majú značný stupeň postihnutia. U 5 až 10% pacientov s SM sa pozoruje benígny (mierny) priebeh, pri ktorom ochorenie, ktoré trvá 10 a viac rokov, nespôsobuje pretrvávajúce závažné postihnutie. Na druhej strane u 0,1 - 0,5% pacientov je priebeh SM malígny s rýchlym rozvojom závažných porúch, niekedy smrteľných..

Ťažkosti s porozumením etiológie SM znemožňujú profylaxiu a etiotropické liečenie. Preto sa dostáva do popredia patogénna a symptomatická terapia. Patogenetická liečba by mala byť zameraná predovšetkým na zastavenie aktívneho imunitného zápalového procesu, ktorého výsledkom je demyelinizácia. Napriek vývoju nových protizápalových liekov sú najúčinnejšie glukokortikosteroidy (GCS), ktoré sa aktívne používajú pri liečbe exacerbácií a progresívneho priebehu MS (synonymá GCS-glukokortikoidov, kortikosteroidov). Sú to prednison, metylprednizolón (Metipred), dexametazón, kortizol (hydrokortizón). Indikované lieky:

• skrátiť trvanie a závažnosť zápalového procesu;

• zníženie priepustnosti krvných ciev a BBB v dôsledku inhibície syntézy prostaglandínov;

• znižujú exsudáciu leukocytov a ďalších buniek v ohnisku zápalu;

• majú imunosupresívny účinok;

• znížiť obsah aktivovaných imunokomponentných buniek;

• ovplyvňujú bunkovú imunitu;

* Prehľad zahraničných a domácich zdrojov, ktorý pripravili redaktori časopisu a Vedecké centrum neurológie RAMS

• obmedziť tvorbu automatického vyhľadávača.

Je opísaný antioxidačný účinok metylprednizolónu, ktorý je spojený s potlačením peroxidácie lipidov. To pomáha stabilizovať membrány buniek myelínu a buniek mikrovaskulárneho lôžka..

Základné ustanovenia o mechanizmoch pôsobenia GCS

GCS pôsobí na drvivú väčšinu známych cytokínov - inhibuje syntézu alebo blokuje aktivitu „prozápalových“ cytokínov alebo naopak zvyšuje aktivitu „protizápalových“ cytokínov. Vďaka týmto účinkom a vplyvu na ďalšie faktory, ktoré zohrávajú významnú úlohu v patogenéze autoimunitných chorôb, sú kortikosteroidy najuniverzálnejšími protizápalovými liekmi a zaujímajú mimoriadne dôležité miesto v liečbe predovšetkým exacerbácií SM. Mechanizmus účinku GCS sa prejavuje väzbou na cytoplazmatické receptory GCS, ktoré zase interagujú s nukleárnymi transkripčnými faktormi (LR-kB). Tieto sú prirodzenými regulátormi niekoľkých génov, ktoré sa zúčastňujú imunitnej reakcie a zápalu, vrátane génov cytokínov, ich receptorov, adhéznych molekúl, proteináz atď..

Hlavné bunkové účinky, ktoré poskytujú silný protizápalový potenciál kortikosteroidov pri autoimunitných ochoreniach, sú uvedené nižšie..

• lymfopénia (redistribúcia lymfocytov v kostnej dreni);

• znížená syntéza IL-2 a IFN-y;

• regulácia tymopoézy zahŕňajúcej apoptózu;

• inhibícia funkcie T-lymfocytov a prírodných zabíjačov;

• inhibícia syntézy imunoglobulínov (vo vysokých dávkach).

• inhibícia expresie antigénov triedy II hlavného histokompatibilného komplexu, bunkových adhéznych molekúl (1BAM-1, E_AM-1, E-selektín), „prozápalových“ cytokínov (TNF-a, IL-1, IL-6), COX-2 endotelínové receptory.

• stabilizácia vaskulárnej permeability.

• zvýšená expresia lipokortínu-1.

Monocyty, makrofágy, neutro-

• potlačenie funkcie neutrofilov (tvorba superoxidových kyslíkových radikálov, chemotaxia, adhézia, apoptóza, fagocytóza, metabolizmus kyseliny arachidónovej);

• znížená migrácia do oblasti zápalu;

• indukcia lipokortínu, lipomo-dulínu, makrokortínu;

• potlačenie prezentácie antigénov makrofágmi T-lymfocytom;

• potlačenie YP-kV a TsOG-2;

• inhibícia syntézy cytokínov (IL-1, IL-6, TNF-a);

• inhibícia expresie PC receptorov na membráne monocytov;

• zvýšená expresia PC receptorov na membráne fagocytov;

• inhibícia migrácie eozinofilov v oblasti zápalu.

• inhibícia proliferácie a syntéza proteínov;

• inhibícia syntézy metaloproteináz (stromelyzín, kolagenáza);

• potlačenie syntézy IL-6, IL-8, GM-CSF (faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov).

Mechanizmy pôsobenia nárazových dávok GCS

V mnohých štúdiách 80. až 90. rokov bolo presvedčivo dokázané, že intravenózne podávanie šokových dávok GCS má vyššie uvedené protizápalové a imunosupresívne účinky a výrazne presahuje-

účinné orálne podávanie kortikosteroidov v podobných dávkach. Prípravkom voľby je stále 6-metylprednizolón (Metipred), ktorý má minimálnu minerálnu kortikoidovú aktivitu, má silný protizápalový a imunomodulačný účinok (tabuľka 1, 2). Na rozdiel od iných kortikosteroidov má 6-metylprednizolón vyvážené genomické a negenomické účinky..

Genómový účinok kortikosteroidov je spôsobený reťazcom kortikosteroidov -> li-pocortín -> fosfolipáza -> fosfolipidy -> kyselina arachidónová -> leukotriény / prostaglandíny. Terapeutický účinok sa prejaví najskôr 30 minút po vytvorení komplexu hormónového receptora. Dávky poskytujúce genomický účinok:> 2,5 mg v ekvivalente prednizónu.

Negenómový účinok kortikosteroidov:

• stabilizácia bunkových membrán a organických membrán, zníženie priepustnosti kapilárneho endotelu, ochrana buniek pred cytotoxickými účinkami;

• inhibícia aktivity fagocytárnych mononukleárnych buniek a zníženie klírensu erytrocytov a krvných doštičiek potiahnutých protilátkami;

• potlačenie migrácie leukocytov do centra zápalu;

• zníženie funkčnej aktivity endoteliocytov, monocytov, makrofágov, neutrofilných granulocytov a fibroblastov.

Terapeutický účinok sa objaví po niekoľkých sekundách alebo minútach. Dávky poskytujúce výrazný negenomický účinok: 60 - 250 mg a viac v ekvivalente prednisolónu.

Uvedené účinky kortikosteroidov sa realizujú v závislosti od dávky (terapeutická dávka kortikosteroidov pri rôznych ochoreniach sa líši viac ako 200-krát), čo sa dokázalo v posledných štúdiách. Pri nízkych koncentráciách (> 10 až 12 mol / l) si teda GCS uvedomujú svoj účinok vďaka tzv. Genomickým účinkom, ktorých vývoj trvá> 30 minút. V stredných koncentráciách

Tabuľka 1. Protizápalové a imunosupresívne účinky prednizónu a metylprednizolónu (Badsha H., Edwards C.G., 2003; citované v [9])

Ekvivalent dávky Trvanie účinku Väzba na proteíny

Viaže sa na albumíne a kortizol-globulíne. Zníženie kapilárnej priepustnosti, miestny prietok krvi, opuch endotelu

Zvýšenie počtu neutrofilov v periférnej krvi, potlačenie migrácie neutrofilov do centra pozornosti zápalu

Pri dávke 15 - 100 mg lymfopénie počas 4-6 hodín, normalizácia po 24 hodinách

Zníženie počtu monocytov, migračného faktora a aktivácie makrofágov, histamínu a prostaglandínov

Potlačenie aktivity B-lymfocytov a syntéza imunoglobulínu Regulácia bunkového transportu, funkcia makrofágov, zníženie počtu T buniek ^ 4 +, TM)

77% sa viaže na albumín. Znížená priepustnosť kapilár, miestny prietok krvi, opuch endotelu

Výraznejšie zvýšenie počtu neutrofilov do 72 hodín

Hĺbková lymfopénia do 4 až 6 hodín, normalizácia po 24 až 48 hodinách, potlačenie blastogenézy a transformácia lymfocytov

Zníženie počtu monocytov, migračného faktora a aktivácie makrofágov, histamínu a prostaglandínov

Inhibícia aktivity B-lymfocytov pretrváva 3 mesiace. Regulácia transportu buniek, funkcia makrofágov, pokles počtu T buniek ^ 4 +, TI1)

Tabuľka 2. Názvoslovie dávok kortikosteroidov a ich odôvodnenie (citované v [9])

Charakteristiky Nízka stredná vysoká Veľmi vysoká pulzná terapia

Denná dávka pri 100> 250

na os), mg / deň

Nasýtenie 10 až 9 mol / l) GCS si uvedomuje svoj účinok vďaka genomickým a receptorom sprostredkovaným (1 - 2 min) efektom. Pri vysokých koncentráciách (> 10-4 mol / l), spolu s uvedenými-

S vyššie uvedenými účinkami schopnosť GCS ovplyvňovať fyzikálno-chemické vlastnosti biomembrán cieľových buniek po dobu niekoľkých sekúnd-

kund (negenomický efekt). Izolácia úrovne genomickej a negenómovej úrovne nám umožňuje vysvetliť rozdiely v protizápalovej a imunomodulačnej aktivite GCS, keď sú predpísané pacientom v nízkych dávkach (Nenašli ste, čo potrebujete? Skúste službu výberu literatúry..

Triamcinolón 5 0,5 5

Metylprednizolón 5 0,5 5

Dexametazón 30 0 40-50

Betamethasone 25 0 Žiadne údaje.

„Klasická“ technika na vykonanie PT je intravenózne podávanie Metipredu denne, počas 3 po sebe nasledujúcich dní, v dávke 15 - 20 mg na kg hmotnosti pacienta za deň (alebo 1 000 mg na 1 m2 povrchu tela), čo zodpovedá asi 1200 vo vnútri mg prednizolónu. Liečivo sa zriedi v 250 ml 0,9% izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy a podáva sa 35 až 45 minút. Pomalšie podávanie významne znižuje klinickú účinnosť, hlavne v dôsledku zníženia imunosupresívneho účinku. Rýchle podávanie za 10 až 15 minút môže viesť k závažným komplikáciám až do rozvoja akútneho srdcového zlyhania. U pacientov s kardiovaskulárnym ochorením sa odporúča pomalšie podávanie (približne 3 hodiny) so znížením dávky až do 10 mg na 1 kg hmotnosti. Iba v prípade, že v „kvapkadle“ existuje dôkaz, sa pridá heparín (u pacientov s DIC, trombóza), sedatívum. Stimulácia furosemidu 15 - 20 minút po PT je povolená iba v prípade anúrie alebo oligoanúrie.

PT s exacerbáciami MS sa odporúča počas 3-7 dní (v závislosti od závažnosti exacerbácie) denne ráno. Potom je vhodné predpísať liek per os v dávke 1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta na deň. Táto dávka sa užíva ráno

deň s postupným znižovaním 4 mg každý druhý deň (pri liečbe Meti-pred) alebo 5 mg každý druhý deň (v prípade liečby prednizónom). Spolu s GCS sú predpísané antacidá.

Je potrebné poznamenať, že je vhodné viesť kurzy PT v nemocnici (alebo dennej nemocnici) pod dohľadom lekárov, aby sa poskytla včasná pomoc s veľmi zriedkavými, ale skôr nebezpečnými komplikáciami. Je racionálnejšie používať najviac tri cykly terapie kortikosteroidmi ročne.

Účinným spôsobom liečby exacerbácií MS je kombinácia plazmaferézy s GCS (pulzná terapia) a / alebo cytostatík. V niektorých prípadoch sa cyklosporín A (sandimmune) používa na liečbu závažných opakovaných exacerbácií SM, ktoré sú rezistentné na liečbu GCS. Toto liečivo sa môže odporučiť tak, aby znížilo aktivitu exacerbácie a zabránilo následným závažným exacerbáciám, má však vážne vedľajšie účinky. Účinnosť iných metód liečby exacerbácií je menej presvedčivá a ich použitie sa najčastejšie odporúča v kombinácii s hormonálnou liečbou..

V patogenéze exacerbácií MS sú nevyhnutné nešpecifické reakcie charakteristické pre akýkoľvek zápalový proces. Biologická uskutočniteľnosť menovania angioprotektorov, antiag-

reakčné činidlá, antioxidanty a inhibítory proteolýzy pri exacerbácii MS sú zrejmé. Tieto lieky sa používajú podľa všeobecne akceptovaných terapeutických režimov..

V ČŠ sa široko používa symptomatická terapia. V prvom rade má za cieľ ovplyvniť príznaky, ktoré bránia schopnosti vykonávať prácu, viesť známy životný štýl. Predpis niektorých liekov je spôsobený prítomnosťou určitých príznakov: pokles intelektuálnych funkcií, spasticity, hyperaktivity močového mechúra atď..

Jednou z najsľubnejších metód liečby SM je imunokorektívna terapia. V tejto oblasti sa v posledných rokoch dosiahol významný pokrok, ktorý nám dnes umožňuje hovoriť o možnosti čiastočnej kontroly aktivity imunopatologického procesu v SM. Výsledky multicentrických klinických skúšok uskutočňovaných dvojito zaslepenou metódou ukázali, že tieto lieky znižujú frekvenciu exacerbácií SM v priemere o 30% a spomaľujú rýchlosť progresie ireverzibilných porúch, čo vedie k rôznym stupňom postihnutia. Pozitívne klinické údaje sa spravidla potvrdzujú údajmi MRI vo forme významného zníženia počtu aktívnych ložísk a zníženia celkového objemu fokálneho poškodenia mozgu. V prvom rade tieto lieky zahŕňajú-

ste p-interferón, glatiramer acetát, ako aj lieky obsahujúce veľké dávky imunoglobulínu na intravenózne podanie.

Ďalšou veľmi nádejnou liečbou sekundárnej progresie SM je použitie metotrexátu (7,5 mg perorálne), najmä v kombinácii s pulznými liečebnými cyklami Metipred..

V poslednej dobe sa široko používa mitoxantrón (bez Vantronu, 20 mg / mesiac) v kombinácii s typom Me (1 000 mg / mesiac) - metóda preukázala významné spomalenie rastu zdravotného postihnutia a tvorby ohnísk na MRI, hoci je sprevádzaná častými vedľajšími účinkami.

Spomalenie progresie sa dosiahlo použitím kladribínu so sekundárnou progresiou SM.

V štádiu klinických skúšok je metóda transplantácie autológnych kmeňových buniek kostnej drene na pozadí aktívnej imunosupresívnej terapie. Vzhľadom na hrozbu závažných vedľajších účinkov, ako aj na riziko úmrtia (do 8%) je tento prístup uprednostňovaný pri malígnych ochoreniach..

1. Gusev E.I., Boyko A.N. // Journal. nevrol. a psychiater. 1997. č. 2. S. 33-36.

2. Gusev E.I., Demina T.L. // Consil. Medic. 2, str. 2, s. 76-83.

3. Gusev E.I. a kol., // Journal. nevrol. a psychiater. 2000. č. 6. S. 51-57.

4. Gusev E.I. et al., Neuroimmunology. 2003.V. 1. č. 1. S. 45-50.

5. Zhuchenko TD, Zavalishin I.A. // Nevrol. časopis 1996. č. 1. S. 37-43.

6. Zhuchenko TD, Schmidt T.E. // Vestn. prakt. neur. 1998. Č. 4. S. 194-196.

7. Zavalishin I.E. a kol., // Journal. nevrol. a psychiater. 2002. č. 1. S. 88-89.

8. Zavalishin I.A. a ďalšie // West. RAMS.

2001.V. 7.S. 18-22.

9. Nasonova V.A. et al. Súčasné aspekty liečby glukokortikoidmi pri reumatických ochoreniach. Pulzná terapia. M. 2008.

10. Neurology / Ed. Samuelsa M., trans. z angličtiny M., 1997.

11. Neretín V.Ya. a kol., // Journal. nevrol. a psychiater. 1990. 90. č. 2. P. 119-126.

12. Štyridsať N.F. Glukokortikosteroidné hormóny na klinike vnútorných chorôb. Minsk, 2000.

13. Stolyarov I.D. et al., Nevrol. western.

2002.V. 34. Vydanie. 1-2. 65-72.

14. Totolyan N.A. // Svet medicíny. 2000. č. 5. S. 3-7.

15. Schmidt T.E. // Russ. Med. Zhurn. 2001. T. 9. No. 7-8. 12-21.

16. Badsha H., Edwards C.J. // Semin. Arthro. Rheum. 2003. V. 32. P. 370-377

17. Barnes M.P. a kol. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatrami. 1985. V. 48. S. 157-159.

18. Barnes P.J. // Clin. Sci. (Colchi). 1998. V. 94. 557-572.

19. Compston A. // Arch. Neurol. 1988. V. 45. P. 670.

20. Coyle P., Hartung H. // Roztrúsená skleróza. 2002. V. 8. P. 2-9.

21. Goodkin D.E. a kol. // Ann. Neurol. 1995. V. 37. S. 37-44.

22. Menken. M. // Arch. Neurol. 1989. V. 46. S. 322.

23. Myers L.W. a kol. // Arch. Neurol. 1987. V. 44. P. 828-832.

24. Thompson A.J. a kol. // Neurológia. 1989. V. 39. P. 969-971.

25. Weiner H.L. a kol. // Neurológia. 1993. V. 43. S. 910-918.

26. Williams I.A. a kol. // Lancet. 1982. V.2. 31 júl (8292). 237-240.

27. Wong P. a kol. // Reumatológia. 2000. V. 39. P. 1067-1073. j

Y ^ s ^^ h-ere Navštívte naše webové stránky!

Na webovej stránke www.atmosphere-ph.ru nájdete elektronickú verziu nášho časopisu, ako aj časopisy „Nervy“, „Atmosféra. Kardiológia“, „Svetelné srdce“, „Atmosféra. Pulmonológia a alergológia“.,

Astma a alergia, všeobecné lekárstvo, ruština preklady sprievodcov a populárnych brožúr GINA (Globálna iniciatíva pre bronchiálnu astmu) a GOLD (Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú pľúcnu chorobu), ARIA (Liečba alergickej rinitídy a jej vplyv na bronchiálnu astmu) ), IKAR (Kvalita života pacientov s bronchiálnou astmou a CHOCHP).