Hlavná

Liečba

Kóma: klasifikácia, znaky, zásady liečby

Kóma je stav úplného nedostatku vedomia, keď človek na nič nereaguje. V kóme žiadny dráždivý (ani vonkajší ani vnútorný) nie je schopný priviesť človeka k životu. Toto je život ohrozujúci stav resuscitácie, pretože okrem straty vedomia s kómou sú porušené aj funkcie životne dôležitých orgánov (dýchanie a srdcová činnosť)..

Keďže človek je v kóme, nevie o svete okolo seba ani o sebe.

Kóma je vždy komplikáciou akejkoľvek choroby alebo patologického stavu (otrava, trauma). Všetky kómy majú mnoho bežných príznakov bez ohľadu na príčinu ich výskytu. Existujú však rozdiely v klinických príznakoch s rôznymi druhmi kom. Liečba kómy by sa mala vykonávať na jednotke intenzívnej starostlivosti. Zameriava sa na udržiavanie životne dôležitých funkcií tela a predchádzanie smrti mozgového tkaniva. Z tohto článku sa dozviete, čo je kóma, čo sú charakteristické a aké sú základné princípy liečby kómy..

Čo je základom kómy?

Kóma je založená na dvoch mechanizmoch:

  • bilaterálna difúzna lézia mozgovej kôry;
  • primárne alebo sekundárne poškodenie mozgového kmeňa s retikulárnou formáciou v ňom umiestnenou. Retikulárna formácia podporuje tón a aktívny stav mozgovej kôry. Keď je retikulárna formácia vypnutá, v mozgovej kôre sa vyvíja hlboká inhibícia.

Primárne poškodenie mozgového kmeňa je možné za takých podmienok, ako je mozgová porážka, traumatické poškodenie mozgu, nádorový proces. Sekundárne poruchy sa vyskytujú s metabolickými zmenami (pri otrave, endokrinných chorobách atď.).

Je možná kombinácia oboch mechanizmov vývoja kómy, ktorá sa najčastejšie pozoruje.

V dôsledku týchto porúch je normálny prenos nervových impulzov medzi mozgovými bunkami nemožný. Zároveň sa strácajú koordinačné a koordinované činnosti všetkých štruktúr, ktoré sa prenášajú do autonómneho režimu. Mozog stráca svoje manažérske funkcie v celom organizme.

Klasifikácia com

Štáty kómy sú zvyčajne rozdelené podľa rôznych znakov. Najoptimálnejšie sú dve klasifikácie: podľa kauzálneho faktora a stupňa depresie vedomia (hĺbka kómy).

Pri rozdelení podľa kauzálneho faktora sa všetky kómy podmienečne klasifikujú na kómy s primárnymi neurologickými poruchami (keď bol proces v samotnom nervovom systéme základom rozvoja kómy) a sekundárnymi neurologickými poruchami (keď sa poškodenie mozgu vyskytlo nepriamo počas akéhokoľvek patologického procesu mimo nervového systému). Poznanie príčiny kómy vám umožňuje správne určiť taktiku liečby pacienta.

Takže v závislosti od dôvodu vedúceho k vývoju kómy existujú také typy kómy: neurologická (primárna) a sekundárna genéza..

Neurologická (primárna) genéza:

  • traumatické (s traumatickým poškodením mozgu);
  • cerebrovaskulárny (pri akútnych vaskulárnych poruchách obehového systému v mozgu);
  • epileptický (výsledok epiprotických útokov);
  • meningoencefalitída (výsledok zápalových ochorení mozgu a jeho membrán);
  • hypertenzia (kvôli nádoru v mozgu a lebke).

Sekundárna genéza:

  • endokrinný (diabetik s diabetes mellitus (niekoľko z nich), hypothyroidný a tyreotoxický pri chorobách štítnej žľazy, hypokortikoid pri akútnej adrenálnej insuficiencii, hypopituitár pri úplnom nedostatku hypofyzárnych hormónov);
  • toxický (pri zlyhaní obličiek alebo pečene, pri otrave akýmikoľvek látkami (alkohol, drogy, oxid uhoľnatý atď.), s cholerou, pri predávkovaní liekmi);
  • hypoxické (s ťažkým srdcovým zlyhaním, obštrukčným ochorením pľúc, s anémiou);
  • kóma, ak je vystavený fyzikálnym faktorom (tepelný v dôsledku prehriatia alebo podchladenia, s elektrickým prúdom);
  • kóma s výrazným nedostatkom vody, elektrolytov a jedla (hladní, nezvratné zvracanie a hnačka).

Podľa štatistík je najbežnejšou príčinou rozvoja komôrka mozgová príhoda, predávkovanie drogami je na druhom mieste, komplikácie pri cukrovke sú na treťom.

Potreba existencie druhej klasifikácie je spôsobená skutočnosťou, že príčinný faktor sám osebe neodráža závažnosť stavu pacienta v kóme..

V závislosti od závažnosti stavu (hĺbka depresie vedomia) je obvyklé rozlišovať tieto typy hrčiek:

  • I stupeň (ľahké, subkortikálne);
  • Stupeň II (mierny, anterolaterálny, "hyperaktívny");
  • III. Stupeň (hlboký, zadný, „bez zoznamov“);
  • IV stupeň (transcendentný, terminálny).

Prudké oddelenie stupňov kómy je pomerne ťažké, pretože prechod z jedného stupňa do druhého môže byť veľmi rýchly. Táto klasifikácia je založená na rôznych klinických príznakoch zodpovedajúcich konkrétnemu štádiu..

Znaky kómy

Kóma I titul

Nazýva sa to subkortikálne, pretože v tomto štádiu dochádza k inhibícii aktivity mozgovej kôry a k dezinhibícii hlbších častí mozgu, ktoré sa nazývajú subkortikálne formácie. Vyznačuje sa týmito prejavmi:

  • pocit, že pacient je vo sne;
  • úplná dezorientácia pacienta na mieste, čas, osobnosť (nie je možné pacienta vzbudiť);
  • nedostatok odpovedí na položené otázky. Možno, že sa dá povedať, že sa niečo nezmení, vydá rôzne zvuky mimo kontaktu s tým, čo sa deje zvonka;
  • neprítomnosť normálnej reakcie na podnet bolesti (to znamená, že reakcia je slabá a veľmi pomalá, napríklad keď pacient vpichuje ihlu ihlou, pacient ju neodtrhne okamžite, ale iba mierne ohybuje alebo sa ohýba nejaký čas po podráždení bolesti);
  • spontánne aktívne pohyby prakticky neexistujú. Niekedy sa môžu objaviť sania, žuvanie, prehĺtanie ako prejav mozgových reflexov, ktoré sú normálne potlačené mozgovou kôrou;
  • zvýšený svalový tonus;
  • hlboké reflexy (koleno, Achilles a ďalšie) sa zvyšujú a povrchové (rohovka, plantárna a iné) sú potlačené;
  • možné sú patologické príznaky zápästia a chodidla (Babinsky, Zhukovsky a iné);
  • reakcia žiaka na svetlo je zachovaná (zúženie), môže sa pozorovať strabizmus, môžu sa vyskytnúť spontánne pohyby očí;
  • nedostatočná kontrola činnosti panvových orgánov;
  • zvyčajne sa zachováva nezávislé dýchanie;
  • pri srdcovej aktivite dochádza k zvýšeniu srdcovej frekvencie (tachykardia).

Stupeň kómy II

V tomto štádiu je inhibovaná aktivita subkortikálnych formácií. Porušenia zostupujú do predných častí mozgového kmeňa. Táto etapa sa vyznačuje:

  • výskyt tonických kŕčov alebo periodického trhania;
  • nedostatok rečovej aktivity, verbálny kontakt je nemožný;
  • ostré oslabenie reakcie na bolesť (mierny pohyb končatiny pri aplikácii injekcie);
  • inhibícia všetkých reflexov (povrchových aj hlbokých);
  • zúženie žiakov a ich slabá reakcia na svetlo;
  • horúčka;
  • nadmerné potenie;
  • ostré kolísanie krvného tlaku;
  • ťažká tachykardia;
  • respiračné zlyhanie (s prestávkami, so zastávkami, hlučné, s rôznou hĺbkou dychu).

Stupeň kómy III

Patologické procesy dosahujú medulla oblongata. Riziko pre život sa zvyšuje a prognóza na zotavenie sa zhoršuje. Fáza je charakterizovaná nasledujúcimi klinickými príznakmi:

  • ochranné reakcie pri stimulácii bolesti sú úplne stratené (pacient ani nepohybuje končatinou v reakcii na injekciu);
  • chýbajú povrchové reflexy (najmä rohovky);
  • je výrazný pokles svalového tonusu a reflexov šliach;
  • žiaci sú rozšírení a nereagujú na svetlo;
  • Dýchanie sa stáva povrchným a arytmickým, málo produktívnym. Pri dýchaní sú zapojené ďalšie svaly (svaly ramenného pletenca), ktoré sa bežne nepozorujú;
  • pokles krvného tlaku;
  • možné pravidelné kŕče.

Stupeň kómy IV

V tejto fáze nie sú žiadne známky mozgovej aktivity. To sa prejavuje:

  • nedostatok všetkých reflexov;
  • maximálna možná expanzia žiakov;
  • svalová atónia;
  • nedostatok nezávislého dýchania (iba umelé vetranie pľúc podporuje prísun kyslíka do tela);
  • krvný tlak klesá na nulu bez liekov;
  • pokles telesnej teploty.

Dosiahnutie kómy IV. Stupňa predstavuje vysoké riziko smrti a blíži sa k 100%.

Je potrebné poznamenať, že niektoré príznaky rôznych štádií kómy sa môžu líšiť v závislosti od príčiny kómy. Niektoré druhy kómy majú navyše ďalšie príznaky, ktoré sú v niektorých prípadoch diagnostické.

Klinické vlastnosti niektorých druhov kom

Cerebrovaskulárna kóma

Vždy sa stáva dôsledkom globálnej vaskulárnej katastrofy (ischemická alebo hemoragická mŕtvica, prasknutie aneuryzmy), preto sa náhle vyvíja bez prekurzorov. Vedomie sa zvyčajne stráca takmer okamžite. Okrem toho má pacient červenú tvár, chrapľavé dýchanie, vysoký krvný tlak a napätý pulz. Okrem neurologických príznakov, ktoré sú charakteristické pre kómu, sa pozorujú fokálne neurologické príznaky (napríklad šikmá tvár, opuch jednej tváre pri dýchaní). Prvú fázu kómy môže sprevádzať psychomotorická nepokoj. Ak dôjde k subarachnoidálnemu krvácaniu, zistia sa pozitívne meningálne príznaky (stuhnutý krk, Kernig, Brudzinsky príznaky)..

Traumatická kóma

Pretože sa zvyčajne vyvíja v dôsledku ťažkého traumatického poranenia mozgu, na hlave pacienta sa nachádza poškodenie kože. Môže sa vyskytnúť krvácanie z nosa, ucha (niekedy únik mozgomiechového moku), tvorba modrín okolo očí (príznak „okuliarov“). Pomerne často majú žiaci pravú a ľavú rôznu veľkosť (anisocoria). Rovnako ako u cerebrovaskulárnej kómy existujú aj fokálne neurologické príznaky.

Epileptická kóma

Zvyčajne je to dôsledok opakovaného výskytu po jednom epipricepse. Pri tomto kóme získa pacientova tvár namodralý odtieň (ak bol útok veľmi nedávny), žiaci sa rozšíria a nereagujú na svetlo, sú možné stopy po jazykovom skuse, pena na perách. Keď záchvaty prestanú, žiaci sú stále širokí, svalový tonus sa znižuje, reflexy nie sú spôsobené. Vyskytuje sa tachykardia a rýchle dýchanie.

Meningoencefalitická kóma

Vyskytuje sa na pozadí existujúceho zápalového ochorenia mozgu alebo jeho membrán, preto je zriedka náhle. Vždy dochádza k zvýšeniu telesnej teploty a rôznym stupňom závažnosti meningálnych príznakov. Možná vyrážka na tele. V krvi sa výrazne zvyšuje obsah leukocytov a ESR a v mozgovomiechovom moku - zvýšenie počtu bielkovín a leukocytov.

Hypertenzívne kóma

Vzniká v dôsledku významného zvýšenia intrakraniálneho tlaku v prítomnosti ďalšieho formovania v lebečnej dutine. Kóma sa vyvíja v dôsledku kompresie niektorých častí mozgu a jeho porušenia pri rezaní mozgového stanu alebo veľkých týlnych foramenov. Táto kóma je sprevádzaná bradykardiou (spomalenie srdcového rytmu), znížením dýchania a zvracaním..

Hepatálna kóma

Vyvíja sa postupne na pozadí hepatitídy alebo cirhózy. Z pacienta vychádza špecifický hepatický zápach (vôňa „surového mäsa“). Koža je žltá, s vyznačenými krvácaním, miestami poškriabania. Reflexy šliach sú zvýšené, môžu sa vyskytnúť kŕče. Krvný tlak a srdcový rytmus sú nízke. Žiaci sú rozšírení. Pečeň pacienta je zväčšená. Môžu sa vyskytnúť príznaky portálnej hypertenzie (napríklad „medúza hlava“ - rozšírenie a krútenie saphenous žíl brucha)..

Obličky kóma

Tiež sa vyvíja postupne. Pach moču (amoniak) pochádza od pacienta. Pokožka je suchá, svetlo šedá (ako keby bola znečistená) so stopami poškriabania. V dolnej časti chrbta a dolných končatinách sú opuchy, opuchy tváre. Krvný tlak je nízky, šľachy sú vysoké, žiaci sú úzki. Možné nedobrovoľné zášklby svalov v jednotlivých svalových skupinách.

Alkoholové kóma

Vyvíja sa postupne so zneužívaním alkoholu a užívaním príliš vysokej dávky. Prirodzene je cítiť alkohol (treba však pamätať na to, že v prípade výskytu tohto príznaku môže byť kóma iná, napríklad traumatická. Len osoba môže piť alkohol pred zranením). Zvyšuje sa srdcový rytmus a znižuje sa krvný tlak. Pokožka je červená, vlhká potom. Svalový tonus a reflexy sú nízke. Úzke deti.

Kóma na otravu oxidom uhoľnatým

Tento kóma je sprevádzaná tachykardiou s nízkym krvným tlakom, plytkým dýchaním (je možná paralýza dýchania). Charakteristické sú širokí žiaci s nedostatočnou reakciou na svetlo. Veľmi špecifickým príznakom je farba tváre a slizníc: čerešňovo červená (karboxymoglobín takúto farbu), zatiaľ čo končatiny môžu byť cyanotické.

Kóma na otravu práškami na spanie (barbituráty)

Kóma sa vyvíja postupne a je pokračovaním spánku. Charakteristické sú Bradykardia (nízky srdcový rytmus) a nízky krvný tlak. Dýchanie sa stáva povrchným a zriedkavým. Koža je bledá. Reflexná aktivita nervového systému je tak depresívna, že nedochádza k žiadnym reakciám na bolesť, reflexy šliach nie sú spôsobené (alebo sú silne oslabené). Zvyšuje sa slinenie.

Kóma na predávkovanie drogami

Vyznačuje sa poklesom krvného tlaku, poklesom srdcového rytmu, slabým pulzom a plytkým dýchaním. Pysky a končeky prstov sú modrasté, pokožka je suchá. Svalový tón je výrazne oslabený. Takzvaní „bodoví“ žiaci sú charakteristickí, sú tak zúžení. Môžu existovať stopy po injekciách (aj keď to nie je potrebné, pretože spôsob užívania drog môže byť napríklad intranazálny)..

Diabetická kóma

Správnejšie by bolo povedať nie kómu, ale kómu. Pretože ich môže byť niekoľko na diabetes. Sú to ketoacidotické (s hromadením produktov metabolizmu tukov v krvi a zvýšením glukózy), hypoglykemické (s poklesom glukózy a prebytkom inzulínu), hyperosmolárne (so silnou dehydratáciou) a laktacidemické (s nadbytkom kyseliny mliečnej v krvi). Každá z týchto odrôd má svoje vlastné klinické vlastnosti. Napríklad pri ketoacidotickom kóme je u pacienta zápach acetónu, pokožka je bledá a suchá, zúžení zrenice. Pri hypoglykemickej kóme nie sú cítené pachy pacienta, pokožka je bledá a vlhká a zreničky sú rozšírené. Pri určovaní typu diabetickej kómy samozrejme zohrávajú hlavnú úlohu ďalšie výskumné metódy (množstvo glukózy v krvi, v moči, prítomnosť acetónu v moči atď.).

Princípy liečby com

Kóma je stav, ktorý si vyžaduje naliehavé opatrenia na udržanie životných funkcií tela. Tieto opatrenia sa prijímajú bez ohľadu na dôvod, ktorý kómu spôsobil. Hlavnou vecou je zabrániť pacientovi v tom, aby uhynul a aby sa čo najviac poškodili mozgové bunky..

Medzi opatrenia, ktoré poskytujú životne dôležité funkcie tela, patria:

  • podpora dychu. V prípade potreby sa vykoná sanácia dýchacích ciest, aby sa obnovila ich priechodnosť (cudzie telá sa odstránia, zapustený jazyk sa narovná), nainštaluje sa vzduchový kanál, kyslíková maska ​​a vykoná sa umelá pľúcna ventilácia;
  • podpora obehového systému (užívanie liekov, ktoré zvyšujú krvný tlak pri hypotenzii a znižujú hypertenziu; lieky, ktoré normalizujú srdcový rytmus; normalizujú objem cirkulujúcej krvi).

Prijímajú sa aj symptomatické opatrenia na odstránenie existujúcich porušení:

  • vysoké dávky vitamínu B1 ak existuje podozrenie na otravu alkoholom;
  • antikonvulzíva v prítomnosti záchvatov;
  • antiemetiká;
  • sedatívne lieky, keď sú vzrušené;
  • glukóza sa podáva injekčne intravenózne (aj keď nie je známa príčina kómy, pretože riziko poškodenia mozgu nízkou hladinou glukózy v krvi je vyššie ako vysoké. Zavedenie určitého množstva glukózy s vysokým obsahom glukózy v krvi nespôsobí veľa škody);
  • výplach žalúdka v prípade podozrenia na otravu drogami alebo nekvalitnou potravou (vrátane húb);
  • lieky na zníženie telesnej teploty;
  • v prípade príznakov infekčného procesu je indikované použitie antibiotík.

Pri najmenšom podozrení na poškodenie krčnej chrbtice (alebo pri absencii možnosti vylúčenia) je nevyhnutná stabilizácia tejto oblasti. Na tento účel sa zvyčajne používa golierová pneumatika..

Po určení príčiny kómy sa liečí základné ochorenie. Potom je už predpísaná špecifická terapia namierená proti špecifickému ochoreniu. Môže to byť hemodialýza pre zlyhanie obličiek, zavedenie naloxónu v prípade predávkovania liekmi a dokonca aj chirurgický zákrok (napríklad s mozgovým hematómom). Typ a rozsah liečebných opatrení závisí od diagnózy..

Kóma je život ohrozujúca komplikácia mnohých patologických stavov. Vyžaduje okamžitú lekársku pomoc, pretože môže byť fatálna. Existuje veľké množstvo odrôd com z dôvodu veľkého počtu patologických stavov, ktoré ich môžu komplikovať. Liečba kómy sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti a jej cieľom je zachrániť život pacienta. Okrem toho by všetky opatrenia mali zabezpečiť zachovanie mozgových buniek.

Za kómou je

Sopor - hlboké potlačenie vedomia so zachovaním koordinovaných ochranných reakcií a otvorenie očí ako reakcia na bolesť, zvuk a iné dráždivé látky. Obeť je ospalá, leží so zavretými očami; z tohto stavu je možné ho na krátky čas odstrániť. Lokalizuje bolesť: siaha ručne po mieste podráždenia bolesti. Pacient je nehybný alebo môže vykonávať automatické stereotypné pohyby. Pri aplikácii podráždenia bolesti sa môže objaviť bolestivý výraz tváre (T. A. Dobrokhotova, L. B. Likhterman, 1994)..

Kóma - úplné vypnutie vedomia bez známok duševného života. Charakteristická je nedetoxikácia - nemožnosť vylúčenia pacienta z tohto stavu so zjavnými príznakmi duševnej činnosti.

Kóma je mierna (kóma I). Reakcia pacienta na podnety bolesti je zachovaná. V reakcii na ne sa môžu objaviť pohyby ohybu a extenzora dystonickej povahy. Ochranné motorické reakcie nie sú koordinované. Pacient neotvorí oči bolesti. Pupilárne a rohovkové reflexy sa zvyčajne zachovávajú, brušné reflexy sú utláčané, šľacha je variabilná. Zvýšili sa reflexy orálneho automatizmu a patologické reflexy chodidiel.

Hlboká kóma (kóma II) je charakterizovaná neprítomnosťou akýchkoľvek reakcií na akékoľvek vonkajšie podráždenie, rôznymi zmenami svalového tonusu (z hormonálnej na difúznu hypotenziu), poklesom alebo absenciou reflexov bez bilaterálnej mydriázy a spontánnym dýchaním a kardiovaskulárnou aktivitou v prípade ich výslovného narušenia..

Terminálna kóma (kóma III) je určená bilaterálnou mydriázou, difúznou svalovou atóniou, závažnými poruchami životných funkcií, poruchami rytmu a dychovej frekvencie, apnoe, srdcovými arytmiami, ako sú arytmia tachy alebo brady, krvný tlak je kritický alebo nie je určený.

Etiológia, patogenéza, klinické znaky a pohotovostná starostlivosť o vyššie uvedené syndrómy útlaku vedomia sú uvedené v predmete FELL, COLLAPSE, COMA.

Za kómou je

Kóma - stav, ktorý ohrozuje život človeka a je charakterizovaný stratou vedomia, neprítomnosťou alebo oslabením reakcie na vonkajšie podnety, zníženou frekvenciou a hĺbkou dýchania, blednutím reflexov, zmenou srdcovej frekvencie, cievnym tónom, zhoršenou reguláciou teploty.

Vývoj kómy je spôsobený hlbokou inhibíciou mozgovej kôry, ktorá sa rozširuje do subkortikálnych a dolných častí centrálneho nervového systému v dôsledku poranení hlavy, akútnych porúch obehového systému v mozgu, otravy, zápalu, hepatitídy, diabetes mellitus, urémie.

Účelom liečby kómy je odstránenie príčin tohto stavu a vykonanie opatrení zameraných na odstránenie kolapsu, hladovania kyslíkom, obnovenie dýchania, rovnováhu kyselina-báza.

Druhy a príčiny kómy

Podľa pôvodu sa rozlišujú tieto typy kómy:

  • Neurologické kóma. Jej príčinou je inhibícia centrálneho nervového systému počas primárneho poškodenia mozgu (apoplektická kóma na mŕtvicu, epileptická kóma, traumatická kóma, kóma spôsobená nádormi mozgu, kóma na meningitídu, encefalitída);
  • Na endokrinné choroby. Tento druh kómy je spojený s metabolickými poruchami s nedostatočnou úrovňou syntézy hormónov (hypothyroidná kóma, diabetik, hypokortikoid), ich nadmernou produkciou alebo predávkovaním hormonálnymi liekmi (tyreotoxické, hypoglykemické);
  • Toxická kóma. Tento typ kómy je spojený s exogénnou (kómou v prípade otravy), endogénnou (kómou pri zlyhaní pečene alebo obličiek), intoxikáciou toxikinfekciami, pankreatitídou, infekčnými chorobami;
  • Pre kohokoľvek, kto má poruchu výmeny plynu:
  • Komu v dôsledku straty elektrolytov, energetických látok, vody v tele.

Niektoré typy kómy sa nedajú pripísať žiadnej skupine (napríklad tomu, kto je spôsobený prehriatím tela), a niektoré je možné pripísať súčasne viacerým skupinám (kóma elektrolytov so zlyhaním pečene)..

Príznaky kómy

Miera príznakov kómy sa môže líšiť. Môže sa vyskytnúť kóma:

Zrazu. Pacient náhle stráca vedomie a v nasledujúcich minútach sa objavia všetky príznaky kómy: porucha hĺbky a rytmu dýchania, hlučné dýchanie, pokles krvného tlaku, narušenie tempa a rytmu srdcových kontrakcií, fungovanie panvových orgánov;

Rýchlo. Príznaky sa zvyšujú z niekoľkých minút na niekoľko hodín;

Postupne (pomaly). V tomto prípade sa predkom vyvinie najskôr so zvýšením príznakov základného ochorenia, na pozadí ktorého dochádza k postupnému nárastu neurologických a duševných porúch. Zmena vedomia sa môže prejaviť ako letargia, ospalosť, letargia alebo naopak psychomotorická agitácia, halucinácie, delírium, delírium, súmrak, ktoré sú postupne nahradené stuporom a kómou..

K dispozícii sú 4 stupne kómy:

  • 1 stupeň kóma. Príznaky kómy tejto závažnosti sú charakterizované: hlúposťou, spánkom, inhibíciou reakcií; pacient môže vykonávať jednoduché pohyby; jeho svalový tonus je zvýšený, reakcia žiakov na svetlo je zachovaná; niekedy kyvadlové pohyby očí; kožné reflexy u pacienta sú výrazne oslabené;
  • 2 stupeň kóma. Vyznačuje sa hlbokým spánkom, stuporom; prudké oslabenie reakcií na bolesť; sú pozorované patologické typy dýchania; spontánne zriedkavé pohyby sú chaotické; môžu dôjsť k mimovoľným pohybom čriev a močeniu; žiaci sú zúžení, ich reakcia na svetlo je oslabená; pretrvávajú rohovkové a hltanové reflexy, kožné reflexy chýbajú, svalová dystónia, pyramidálne reflexy, spastické kontrakcie;
  • 3 stupeň kóma. Vyznačuje sa nedostatkom vedomia, reflexmi rohovky a reakciou na bolesť; inhibícia faryngeálnych reflexov; žiaci nereagujú na svetlo; chýbajú reflexy svalov a šliach; krvný tlak je znížený; pozoruje sa nedobrovoľné močenie a defekácia, arytmické dýchanie, pokles telesnej teploty;
  • 4 stupne kómy (za). Vyznačuje sa úplnou areflexiou, podchladením, svalovou atóniou, bilaterálnou mydriázou, hlbokým narušením drieku oblongata s prudkým poklesom krvného tlaku a zastavením spontánneho dýchania..

Prognóza kómy závisí od príčin, ktoré boli spôsobené, a od závažnosti poškodenia mozgového kmeňa..

Priaznivá prognóza kómy je rýchla (do 20 - 30 minút) regenerácia stonkových a miechových reflexov, nezávislé dýchanie a vedomie pacienta. Pri 3 stupňoch kómy je prognóza pre pacienta zvyčajne nepriaznivá; prognóza pre kómu za hranicami je absolútne nepriaznivá, pretože ide o hraničný stav, po ktorom nasleduje smrť mozgu.

Liečba bezvedomia

Počiatočné opatrenia pri liečbe kómy sú: zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest a korekcia kardiovaskulárnej aktivity a dýchania. Ďalej je objasnená povaha choroby, ktorá spôsobila vývoj kómy, a vykonáva sa vhodná liečba. Ak je kóma zapríčinená predávkovaním liekmi, pacientovi je ukázané zavedenie naloxónu. Pri hnisavej meningitíde sa predpisujú antibakteriálne lieky s epilepsiou - antikonvulzívami. Pri nejasnej diagnóze sa odporúča podať roztok dextrózy.

Okrem toho sa používa tiež symptomatická a patogénna liečba kómy. Použite na to:

  • Hyperventilácia a osmotické diuretiká (s intrakraniálnou hypertenziou);
  • Antikoagulanciá a protidoštičkové látky (pri akútnej mozgovej ischémii).

Liečba bežných chorôb, ktoré sú komplikované kómou: choroby obličiek a pečene, cukrovka. Ak je to potrebné, je predpísaná plazmaferéza, detoxikačná terapia, hemosorpcia.

Pri opustení kómy dochádza spravidla k postupnej obnove centrálneho nervového systému v opačnom poradí: najprv sa obnovia reflexy hltanu a rohovky, potom reflexy žiakov a zníži sa závažnosť vegetatívnych porúch. Vedomie sa obnovuje v etapách: zmätené vedomie a stupor, delírium a halucinácie, motorická úzkosť.

Keď sa stav pacienta stabilizuje, vykonáva sa liečba základného ochorenia, ktoré spôsobilo vývoj kómy, a prijímajú sa opatrenia na prevenciu možných komplikácií..

Kóma je teda nebezpečný stav, ktorý indikuje prítomnosť určitých chorôb, zranení, porúch obehového systému v mozgu, neprítomnosť kyslíka v krvi; o otrave, o vplyve psychogénnych faktorov, ktoré po dosiahnutí určitého stupňa môžu viesť k smrti.

Prognóza vývoja tohto stavu závisí od príčiny, ktorá ho spôsobila, včasnosti a primeranosti prijatých terapeutických opatrení a charakteristík tela pacienta..

Za kómou je

Kóma (z hlbokého spánku gréckej mačky) - patologická inhibícia centrálneho nervového systému, vyznačujúca sa úplnou stratou vedomia, nedostatkom reakcií na vonkajšie podnety a dysreguláciou životných funkcií tela..

Kóma je obrovská komplikácia rôznych chorôb. Porušenie životných funkcií tela je určené povahou a závažnosťou hlavného patologického procesu, ako aj rýchlosťou jeho vývoja. Tvoria sa veľmi rýchlo a sú často nezvratné (napríklad s ťažkým traumatickým poškodením mozgu) alebo sa vyvíjajú postupne (uremická, pečeňová kóma)..

Je opísaných asi 30 druhov kukurice. Kómy sú podmienečne rozdelené do nasledujúcich skupín:

Patogenéza kómy je iná. Pri akomkoľvek type kómy sú zaznamenané dysfunkcie mozgovej kôry subkortikálnych štruktúr a mozgového kmeňa. Mimoriadne dôležitá je dysfunkcia retikulárnej tvorby mozgového kmeňa „vypne“ jeho aktivačný účinok na mozgovú kôru, sú zaznamenané poruchy reflexných funkcií trupu a inhibícia životne dôležitých vegetatívnych centier. Rozvoj týchto porúch je podporovaný hypoxémiou, anémiou, cerebrovaskulárnymi príhodami, blokádou dýchacích enzýmov, acidózou, mikrocirkulačnými poruchami, rovnováhou elektrolytov (najmä draslík, sodík a horčík) a výbojmi mediátorov. Opuch, opuch mozgu a jeho membrán, ktorý vedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku, zhoršenému obehu mozgovomiechového moku a hemodynamickým poruchám, sú dôležitým patogénnym významom..

Patologická štúdia odhaľuje opuchy mozgu, ložiská krvácania a zmäkčenie na pozadí expanzie kapilár, krvných stáz, plazmovej impregnácie a nekrobiotických zmien v kapilárnych stenách. Zvláštnosť patomorfologického obrazu s rôznymi kóómami je tiež spôsobená etiologickými faktormi. Priradiť stredne ťažký (I stupeň), hlboký (II stupeň) a vyšší (III stupeň) kómu.

Mierna kóma sa vyznačuje úplnou stratou vedomia, absenciou reakcií na vonkajšie podnety (okrem silnej bolesti). V reakcii na bolesťové stimuly, extenzorové a ohybové pohyby končatín sa môžu objaviť tonické kŕče so sklonom k ​​generalizácii alebo hormónu. Ochranné motorické reakcie nie sú koordinované a ich cieľom nie je odstránenie stimulu. Po bolesti sa oči neotvoria. Zvyčajne sa zachovávajú pupilárne a rohovkové reflexy. Abdominálne reflexy sú depresívne, reflexy šľachy sú často zvýšené. Objavujú sa reflexy orálneho automatizmu a patologické reflexy chodidiel. Dýchanie a srdcová aktivita sú relatívne stabilné..

Hlboká kóma sa vyznačuje neprítomnosťou akýchkoľvek reakcií na všetky vonkajšie podnety, vrátane silnej bolesti, úplnej neprítomnosti spontánnych pohybov, rôznych zmien svalového tonusu (od decerebrálnej rigidity po svalovú hypotenziu), hypo- a areflexie, jednostrannej mydriázy, závažných respiračných a srdcových porúch. Môže byť spôsobený Kernigov príznak.

Poburujúca kóma sa vyznačuje hrubým porušením životných funkcií - poruchou rytmu a zmenou dýchacích ciest alebo apnoe, ťažkou tachykardiou, výrazným znížením krvného tlaku (alebo sa nezistí), bilaterálnou mydriázou, celkovou areflexiou, difúznou svalovou atóniou.

Hĺbka a trvanie kómy sú najdôležitejšie príznaky, ktoré určujú prognózu. V súčasnosti sa v rôznych krajinách vyvinuli stupnice, ktoré umožňujú na základe vyhodnotenia jednoduchých klinických príznakov presne určiť prognózu kómy. A. R. Shakhnovich a kol. (1981) navrhli mierku, ktorá obsahuje 50 neurologických príznakov, ktorých závažnosť sa hodnotí v bodoch. Zohľadnite zmeny mikromócie oka, klinické a fyziologické príznaky, ukazovatele stonkového a kortikálneho potenciálu. Najviac informatívne boli tieto 12 príznaky:

Kóma (kóma)

Kóma je život ohrozujúci stav poškodeného vedomia spôsobený poškodením špeciálnych štruktúr mozgu a charakterizovaný úplným nedostatkom kontaktu pacienta s vonkajším svetom. Príčiny jeho výskytu sa dajú rozdeliť na metabolické (otrava metabolickými produktmi alebo chemickými zlúčeninami) a organické (v ktorých dochádza k deštrukcii častí mozgu). Hlavnými príznakmi sú bezvedomie a absencia reakcií na otvorenie oka dokonca aj pri silných dráždivých látkach. Dôležitú úlohu pri diagnostike kómy zohrávajú CT a MRI, ako aj laboratórne krvné testy. V prvom rade liečba spočíva v boji proti hlavnej príčine vývoja patologického procesu.

ICD-10

Všeobecné informácie

Kóma je jedným z typov narušeného vedomia, pri ktorom pacient nemá žiadny kontakt s vonkajším svetom a duševnou aktivitou. Tento stav je taký hlboký, že z neho pacient nemôže byť vyňatý, a to ani pri intenzívnej stimulácii..

V kóme pacient vždy leží so zavretými očami a neotvára ich ani zvuku ani bolesti. To je to, čo sa líši od ostatných typov poškodeného vedomia. Všetky ďalšie príznaky: prítomnosť alebo neprítomnosť spontánnych pohybov, zachránených alebo umierajúcich reflexov, schopnosť spontánne dýchať alebo úplné pripojenie k prístroju na podporu života - záleží iba na dôvode, prečo sa pacient dostal do kómy a stupňa depresie nervového systému..

Nie všetky, dokonca aj veľmi rozsiahle, traumatické lézie mozgu môžu spôsobiť kómu. Pre jeho výskyt je potrebné poškodenie špeciálnych oblastí, ktoré sú zodpovedné za bdelosť, nie je zbytočné, že sa prekladá zo starogréckej kómy ako „hlboký spánok“..

Príčiny kómy

Kóma nie je nezávislé ochorenie, je to veľmi vážna komplikácia centrálneho nervového systému, ktorá je založená na poškodení nervového systému. Mozgová kôra vníma signály o okolitom svete nie priamo, ale prostredníctvom retikulárnej formácie. Prechádza celým mozgom a je filtrom, ktorý systematizuje a prechádza nervovými impulzmi cez seba. Ak sú bunky retikulárnej formácie poškodené, vyššia časť mozgu stráca kontakt s vonkajším svetom. Osoba sa dostane do stavu nazývaného kóma.

Nervové vlákna retikulárnej formácie môžu byť poškodené priamo fyzikálnymi prostriedkami a v dôsledku vystavenia rôznym chemikáliám:

  1. Fyzické poškodenie. Môže sa vyskytnúť pri stavoch, ako je mozgová porážka, trauma (rana po guľke, modrina, krvácanie)..
  2. Chemické zlúčeniny vedúce k poškodeniu nervových buniek retikulárnej formácie sa delia na 2 typy:
  • Interné, ktoré sú metabolickými produktmi a tvoria sa v dôsledku chorôb vnútorných orgánov. Interné škodlivé faktory sú: znížený obsah kyslíka v krvi (hypoxia), vysoká alebo nízka hladina glukózy a acetónových telies (pri cukrovke), amoniak (pri závažných ochoreniach pečene).
  • Vonkajšie, ktoré vstupujú do tela zvonka. Vonkajšia intoxikácia nervového systému sa môže vyskytnúť pri predávkovaní omamnými látkami, práškami na spanie, otravou neurotropnými jedmi, vystavením bakteriálnym toxínom pri infekčných chorobách..

Osobitným poškodzujúcim faktorom, ktorý kombinuje príznaky fyzického a chemického poškodenia retikulárnej formácie, je zvýšenie intrakraniálneho tlaku. Vyskytuje sa pri traumatickom poškodení mozgu, nádoroch CNS..

klasifikácia

Kto môže byť klasifikovaný podľa 2 skupín kritérií: 1) v závislosti od dôvodu, ktorý ho spôsobil; 2) podľa úrovne útlaku vedomia. V závislosti od príčin je kóma rozdelená do nasledujúcich typov:

  • traumatické (s traumatickým poranením mozgu)
  • epileptický (komplikácia epileptického stavu)
  • apoplexia (dôsledok mozgovej mŕtvice), meningiál (vyvíja sa v dôsledku meningitídy)
  • nádor (objemové formácie mozgu a lebky)
  • endokrinný (so zníženou funkciou štítnej žľazy, cukrovka)
  • toxický (pri zlyhaní obličiek a pečene).

Takéto oddelenie sa však v neurológii často nepoužíva, pretože neodráža skutočný stav pacienta. Klasifikácia kómy podľa závažnosti poškodeného vedomia je rozšírenejšia - Glazkovova stupnica. Na základe toho je ľahké určiť závažnosť stavu pacienta, zostaviť schému opatrení na okamžitú liečbu a predpovedať výsledok ochorenia. Glazkoho stupnica je založená na kumulatívnom hodnotení troch ukazovateľov pacienta: reči, prítomnosti pohybov, otvorenia očí. Body sa udeľujú v závislosti od stupňa ich porušenia. Na základe ich súčtu sa odhaduje úroveň vedomia pacienta: 15 - čisté vedomie; 14-13 - mierne omráčenie; 12-10 - hlboké omráčenie; 9-8 - stupor; 7 a menej - kóma.

Podľa inej klasifikácie, ktorú používajú hlavne resuscitátory, je kóma rozdelená do 5 stupňov:

  • precoma
  • kóma I (v národnej lekárskej literatúre nazývajú stupor)
  • kóma II (stupor)
  • kóma III (atonická)
  • kóma IV (ďalej).

Príznaky kómy

Ako už bolo uvedené, najdôležitejšími príznakmi kómy, ktoré sú charakteristické pre akýkoľvek typ kómy, sú: úplná absencia kontaktu pacienta s vonkajším svetom a absencia duševnej činnosti. Ďalšie klinické prejavy sa budú líšiť v závislosti od príčiny poškodenia mozgu..

Telesná teplota. Kóma spôsobená prehriatím sa vyznačuje vysokou telesnou teplotou do 42–43 ° C a suchou pokožkou. Otrava alkoholom a tabletami na spanie je naopak sprevádzaná podchladením (telesná teplota 32 - 34 ° C).

Dýchavosť. Pomaly sa dýcha pri kóme z hypotyreózy (nízka hladina hormónov štítnej žľazy), otrava práškami na spanie alebo drogami zo skupiny morfínov. Hlboké dýchacie pohyby sú charakteristické pre kómu na pozadí bakteriálnej intoxikácie ťažkou pneumóniou, ako aj pre nádory mozgu a acidózu spôsobenú nekontrolovaným diabetes mellitus alebo zlyhaním obličiek..

Tlak a srdcová frekvencia. Bradykardia (zníženie srdcovej frekvencie za minútu) hovorí o kóme, ktorá vznikla na pozadí akútnej patológie srdca, a kombinácia tachykardie (zvýšenie srdcovej frekvencie) s vysokým krvným tlakom naznačuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku.

Arteriálna hypertenzia je charakteristická pre pacientov v kóme, ktorá je výsledkom mŕtvice. A nízky tlak sa vyskytuje pri diabetickej kóme, tabletkách na spanie, masívnom vnútornom krvácaní, infarkte myokardu.

Farba pokožky. Čerešňová červená farba pleti vzniká pri otrave oxidom uhoľnatým. Modré končeky prstov a nasolabiálny trojuholník naznačujú nízky obsah kyslíka v krvi (napríklad zadusenie). Kríž, krvácanie z uší a nosa, modriny v podobe okuliarov okolo očí sú charakteristické pre kómu, ktorá sa vyvinula na pozadí poranenia hlavy. Výrazné bledé kože označujú kómu kvôli masívnej strate krvi.

Kontakt s ostatnými. Pri tichom a ľahkom kóme sú možné nedobrovoľné spevy - vydávanie rôznych zvukov pacientmi slúži ako priaznivý prognostický znak. Keď sa kóma prehlbuje, schopnosť vydávať zvuky zmizne.

Grimasy, reflexné trhnutie ramena v reakcii na bolesť sú charakteristické miernou kómou.

Diagnóza kómy

Pri stanovení diagnózy kómy neurológ súčasne rieši 2 problémy: 1) zistenie príčiny, ktorá viedla k kóme; 2) priama diagnóza kómy a jej odlíšenie od iných podobných podmienok.

Zistiť dôvody, pre ktoré pacientovi pomáha vyšetrovanie jeho príbuzných alebo náhodných svedkov. V tomto prípade sa špecifikuje, či pacient mal predchádzajúce ťažkosti, chronické ochorenia srdca, krvné cievy, endokrinné orgány. Svedkovia sa pýtajú, či pacient liek použil, či sa vedľa neho našli prázdne pľuzgiere alebo nádoby na drogy..

Miera rozvoja symptómov a vek pacienta sú dôležité. Kóma, ktorá vznikla u mladých ľudí na pozadí plného zdravia, najčastejšie znamená otravu omamnými látkami, prášky na spanie. U starších pacientov so sprievodnými ochoreniami srdca a krvných ciev sa s väčšou pravdepodobnosťou vyvinie kóma na pozadí mozgovej príhody alebo infarktu..

Vyšetrenie pomáha zistiť údajnú príčinu kómy. Hladina krvného tlaku, pulz, pohyby dýchacích ciest, charakteristické podliatiny, zlý dych, injekcie, telesná teplota - to sú znaky, ktoré lekárovi pomáhajú pri správnej diagnóze.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať polohe pacienta. Hozená chrbát so zvýšeným tonom krčných svalov naznačuje podráždenie membrán mozgu, ktoré sa vyskytuje pri krvácaní a meningitíde. Ak sú príčinou kómy epileptický stav, eklampsia (u tehotných žien), môžu sa vyskytnúť kŕče celého tela alebo jednotlivých svalov. Ochabnutá paralýza končatín naznačuje mozgovú mŕtvicu a úplná neprítomnosť reflexov naznačuje hlboké poškodenie veľkého povrchu kôry a miechy..

Najdôležitejšou pri diferenciálnej diagnostike kómy z iných stavov s narušeným vedomím je štúdia schopnosti pacienta otvoriť oči, aby podráždili zvuk a bolesť. Ak sa reakcia na zvuk a bolesť prejaví vo forme ľubovoľného otvorenia očí, nejde o kómu. Ak pacient napriek všetkému úsiliu lekárov neotvorí oči, stav sa považuje za kómu.

Reakcia žiakov na svetlo je starostlivo študovaná. Jeho vlastnosti nielen pomáhajú určiť odhadované umiestnenie lézie v mozgu, ale tiež nepriamo naznačujú príčinu kómy. Okrem toho pupilárny reflex slúži ako spoľahlivý prognostický znak..

Úzke deti (bodové žiaci), ktoré nereagujú na svetlo, sú charakteristické otravou alkoholom a drogami. Rôzny priemer žiakov v ľavom a pravom oku naznačuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku. Širokí žiaci sú znakom poškodenia stredného mozgu. Rozšírenie priemeru žiakov obidvoch očí, spolu s úplnou absenciou ich reakcie na svetlo, je charakteristickým znakom mimo kómy a je mimoriadne nepriaznivým znakom naznačujúcim bezprostrednú smrť mozgu..

Vďaka moderným technológiám v medicíne bola inštrumentálna diagnostika príčin kómy jedným z prvých postupov pri prijímaní pacientov s poruchou vedomia. Vykonanie počítačovej tomografie (CT mozgu) alebo MRI (magnetická rezonancia) vám umožňuje určiť štrukturálne zmeny v mozgu, prítomnosť objemových útvarov, príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Na základe obrázkov sa rozhoduje o metódach liečby: konzervatívny alebo urgentný chirurgický zákrok.

Ak nie je možné vykonať CT snímku alebo MRI, pacient by mal mať röntgenový snímok lebky a chrbtice na niekoľkých projekciách..

Biochemický krvný test pomáha potvrdiť alebo vyvrátiť metabolickú povahu (metabolické zlyhanie) kómy. Naliehavé stanovenie hladiny glukózy, močoviny, amoniaku v krvi. Určuje tiež pomer krvných plynov a zásaditých elektrolytov (draselné, sodné, chlórové ióny).

Ak výsledky CT a MRI naznačujú, že neexistujú dôvody na strane centrálneho nervového systému, ktoré by mohli viesť pacienta k kóme, vykoná sa krvný test na hormóny (inzulín, hormóny nadobličiek, štítnej žľazy), toxické látky (lieky, prášky na spanie, antidepresíva), bakteriálnu krvnú kultúru, Najdôležitejšou štúdiou, ktorá pomáha rozlíšiť typy kómy, je elektroencefalografia (EEG). Počas jeho vykonávania sa zaznamenávajú elektrické potenciály mozgu, ktorých hodnotenie nám umožňuje rozlíšiť kómu spôsobenú mozgovým nádorom, krvácaním alebo otravou..

Liečba bezvedomia

Liečba kómy by sa mala vykonávať dvoma smermi: 1) udržiavaním životných funkcií pacienta a predchádzaním smrti mozgu; 2) boj s hlavnou príčinou, ktorá spôsobila vývoj tohto stavu.

Udržiavanie životne dôležitých funkcií sa začína už v sanitke na ceste do nemocnice a vykonáva sa u všetkých pacientov v kóme už pred prijatím výsledkov vyšetrenia. Zahŕňa udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest (narovnanie potopeného jazyka, čistenie ústnej dutiny a nosnej dutiny zvratkov, kyslíkovú masku, vloženie dýchacej trubice), normálny krvný obeh (podávanie antiarytmík, liekov, ktoré normalizujú krvný tlak, uzavretú masáž srdca). Ak je to potrebné, pacient je pripojený k ventilátoru na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Antikonvulzíva sa podávajú v prípade záchvatov, povinnej intravenóznej infúzie glukózy, normalizácie telesnej teploty pacienta (zakrytie a balenie fliaš s horúcou vodou v prípade podchladenia alebo kontroly tepla), výplachu žalúdka v prípade podozrenia na otravu drogami.

Druhá fáza liečby sa vykonáva po podrobnom vyšetrení a ďalšia lekárska taktika závisí od príčiny, ktorá spôsobila kómu. Ak ide o poškodenie, mozgový nádor, intrakraniálny hematóm, vykoná sa urgentný chirurgický zákrok. Ak je detegovaná diabetická kóma, hladina cukru a inzulínu je kontrolovaná. Ak je príčinou zlyhanie obličiek, predpisuje sa hemodialýza..

predpoveď

Prognóza pre kómu závisí úplne od stupňa poškodenia mozgových štruktúr a od príčin, ktoré ho spôsobili. V lekárskej literatúre sa šanca pacienta dostať sa z kómy považuje za: v prípade predkomy, kómy I - priaznivé, prípadne úplné uzdravenie bez zvyškových účinkov; kóma II a III - pochybné, to znamená, že existuje pravdepodobnosť zotavenia, ako aj smrteľný výsledok; kóma IV - nepriaznivá, vo väčšine prípadov končí smrťou pacienta.

Preventívne opatrenia sa týkajú včasnej diagnostiky patologického procesu, určenia správnych liečebných metód a včasnej korekcie stavov, ktoré môžu spôsobiť kómu..

Za kómou je

Kóma (kóma; grécka κῶμα - spánok, zdriemnutie) je stav výraznej inhibície funkcií centrálneho nervového systému, ktorý sa vyznačuje úplným a pretrvávajúcim nedostatkom vedomia (z ktorého nemožno pacienta odstrániť ani intenzívnou stimuláciou), neprítomnosťou alebo patologickou zmenou reakcií na vonkajšie podnety a dysregulácia životných funkcií tela.

    Príčiny a patogenéza kómy

Najbežnejšie príčiny kómy sú:

  • Mŕtvica.
  • Hypoglykémia a hyperglykémia.
  • Poranenie hlavy.
  • Otrava drogami.
  • Predávkovanie liekom.
  • Alkohol intoxikácia.
  • Otrava rôznymi jedmi.

Príčiny kómy sú rozdelené na primárne a sekundárne lézie, ktoré zahŕňajú endogénne a vonkajšie faktory. Medzi hlavné príčiny kómy patria:

  • Primárne poškodenie mozgu.
    • Poranenie hlavy.
    • Cerebrovaskulárne choroby (mozgová mŕtvica, trombóza venóznych dutín, vaskulitída).
    • Infekcie CNS (meningitída, encefalitída, mozgový absces).
    • záchvaty
    • Nádory mozgu.
    • hydrocefalus.
    • Echinokokóza.
  • Endogénne faktory (somatogénne poruchy).
    • Poruchy metabolizmu (hypoglykémia, diabetická ketoacidóza, neketotické hyperglykemické ochorenie, urémia, zlyhanie pečene, hyponatrémia, hypotyreóza, hypo- alebo hyperkalcemia, panhypopituitarizmus).
    • Hypoxia (choroba pľúc, anémia, šok, Morgagni-Adams-Stokesov syndróm, infarkt myokardu, pľúcna embólia).
    • Akútna hypertenzná encefalopatia.
  • Vonkajšie faktory.
    • Otrava alkoholom, etylénglykolom, oxidom uhoľnatým, opiátmi, barbiturátmi a inými prostriedkami, ťažké kovy.
    • Predávkovanie hypoglykemickými činidlami (hypoglykemická kóma).
    • Hladovanie (výživovo-dystrofické kóma).
    • Vystavenie fyzikálnym faktorom (hypertermia („úpal“), hypotermia, úraz elektrickým prúdom).

Pre všetky rôzne príčiny kómy je v ich patogenéze veľa spoločného. Anatomickým základom pre vývoj kómy je narušenie funkcie vzostupnej retikulárnej formácie od rostrálnych úsekov mosta po diencefalon, menej často rozsiahle dvojstranné poškodenie mozgovej kôry. Kóma sa teda môže vyvinúť v dôsledku relatívne malej fokálnej lézie zahŕňajúcej aktiváciu retikulárnej formácie a v dôsledku multifokálnej alebo difúznej lézie hemisfér a / alebo mozgovej kôry. Kľúčovými faktormi v patofyziológii kómy sú kritické zníženie dodávok kyslíka a živín do mozgového tkaniva (v dôsledku ischémie, venóznych stáz, narušenej mikrocirkulácie, vaskulárnych stád, perivaskulárnych edémov), zmien acidobázickej a elektrolytovej rovnováhy (plazmatická hyper a hypoosmolarita, acidóza, alkalóza). hypokaliémia), zvýšený intrakraniálny tlak, opuch a opuch mozgu. Ten môže viesť k dislokácii mozgu s mechanickým poškodením životne dôležitých centier kmeňa.

    Klinika a diagnostika

    Pretože etiológia kómy môže byť rôzna, je potrebný systematický prístup na určenie lokalizácie a možnej povahy patologického procesu, predpísanie vhodných laboratórnych testov a stanovenie taktiky liečby.

    Pri všeobecnom vyšetrení pacienta v kóme je potrebné venovať pozornosť niekoľkým otázkam, ktoré vyvstávajú:

    • Miera vývoja kómy: akútny nástup je charakteristický pre mŕtvicu, traumatické poškodenie mozgu, epileptické syndrómy, metabolické alebo toxické encefalopatie a hladovo (alimentárne-dystrofické) kómu; postupné na nádory mozgu, s hyperglykemickou kómou, hypertermickou kómou (úpal), alkoholovou kómou.
    • Prítomnosť vonkajších zranení (príznaky zranenia) (vrátane prietoku krvi alebo mozgomiechového moku z ucha alebo nosa); v prípade viditeľného poškodenia je potrebné určiť, či ich pacient dostal pred alebo počas vývoja kómy.
    • Klinický obraz predchádzajúci rozvoju kómy: je dôležité identifikovať príznaky, ako sú horúčka, hypertenzia alebo hypotenzia, polyúria a polydipsia, zmeny chuti do jedla, zvracanie, hnačka, kŕče, opakovaná strata vedomia alebo iné neurologické príznaky..
    • Možnosť exogénnej intoxikácie: náhodné alebo úmyselné použitie toxických látok (lieky, alkoholové náhražky), nehody spôsobené vdychovaním jedov (prchavé kvapaliny, produkty spaľovania, insekticídy na báze organického fosforu v domácnosti) atď..
    • Prítomnosť chronických ochorení pacienta, ktorých exacerbácie alebo komplikácie by mohli spôsobiť vývoj kómy. Je potrebné objasniť také choroby, ako sú prechodné ischemické záchvaty, anamnéza mozgových príhod, cukrovka, epilepsia, duševné choroby, bakteriálne alebo vírusové infekcie (môžu spôsobiť meningitídu, encefalitídu); anamnéza malígnych novotvarov (možné sú metastázy do lebečnej dutiny). Malo by sa pamätať na to, že prítomnosť akejkoľvek choroby, ktorá môže viesť k kóme, sa nemôže považovať za dôkaz tejto konkrétnej kómy..
    • Aké lieky, psychotropné a toxické látky (trankvilizéry, prášky na spanie, drogy, alkohol) môžu pacienti používať. Malo by sa pamätať na to, že nielen predpoklad možného predávkovania akýmikoľvek drogami (napríklad „návyková cesta“), ale ani priamy dôkaz použitia zodpovedajúcej látky (napríklad alkoholu) nevylučujú iné príčiny (napríklad zranenie, mozgová príhoda)..
    Neurologické vyšetrenie musí nevyhnutne zahŕňať posúdenie týchto parametrov:
    • Stupeň utláčania vedomia

      Stupeň depresie vedomia poskytuje integračné hodnotenie aktivity mozgu a závažnosti stavu pacienta a hodnotí sa podľa mnohých kritérií. Úroveň vedomia môže byť určená od jasného k transcendentálnemu kóme. Pri absencii vedomia má praktický význam rozlišovanie kómy od stuporu, ako aj závažnosť kómy. Existuje priama korelácia medzi stupňom depresie vedomia, závažnosťou stavu a prognózou stavu. Nasleduje postupový diagram stavu vedomia.

      Zhoršenie vedomia pri súčasnom zachovaní obmedzeného verbálneho kontaktu na pozadí zvýšenia prahu vnímania stimulov a zníženia vlastnej aktivity.

      • Mierne omráčenie. Charakteristická je čiastočná dezorientácia, mierna ospalosť so zachovanou schopnosťou vykonávať príkazy. Pacient je schopný aktívnej pozornosti, rečový kontakt je spravidla ťažký, keď opakuje otázky, odpovedá v pravidelných intervaloch, vykonáva príkazy s oneskorením, ochudobňuje výrazy tváre, ospalosť. Kontrola funkcie panvových orgánov je zachovaná. Správanie nie je vždy usporiadané. Orientácia v prostredí a na seba, čiastočný úväzok.
      • Hlboké omráčenie. Vyznačuje sa dezorientáciou, hlbokou ospalosťou, je možné vykonať iba jednoduché príkazy. Pacient je v stave spánku, pravidelne v motorickom vzrušení, je možný rečový kontakt, ale extrémne ťažké, nie konštantné, odpovede na otázky sú monosyllabické, často nesprávne. Schopnosť vykonávať jednotlivé jednoduché úlohy (otvoriť oči, potriasť rukou, ukázať svoj jazyk atď.) Je zachovaná. Na udržanie kontaktu sú potrebné opakované, opakované opakovania úlohy, hlasný výkrik, často s použitím stimulov bolesti. Reakcia na bolesť je koordinovaná. Funkcia panvovej funkcie je oslabená. Dezorientácia na mieste, čas, nastavenie. Self-orientácia je všeobecne udržiavaná..

      Charakteristické je nedostatok vedomia (so zachovaním niektorých prvkov vedomia) so zachovaním ochranných reakcií a otvorenie očí ako reakcia na bolestivé, silné a opakované zvukové podnety. Pacient je očividne ospalý. Iba pri opakovanom obehu reči a / alebo pri aplikácii stimulu bolesti otvára oči alebo sa pokúša otvoriť oči, zdvihol ruku. Reakcia na bolesť je koordinovaná. Ticho alebo automatické stereotypné pohyby. Trpia grimasou na tvári a pravidelne stonajú. Zachujú sa pupilárne, rohovkové, prehĺtajúce a hlboké reflexy. Porucha funkcie panvy. Vitálne funkcie boli uložené.

      Na kvantifikáciu hĺbky poškodeného vedomia boli vyvinuté špeciálne diagnostické stupnice, napríklad stupnica Glasgowovej kómy.

      na rečchýbajúcelokalizuje bolesť (siahne po mieste bolesti)patologické pohyby v ohybe (trojité ohýbanie ramien a predĺženie nôh), stuhnutosť pri odtrhnutíchýbajúcezmätená reč (dezorientácia na mieste a v čase)vyslovuje nezrozumiteľné zvuky
      reakcie Otváranie očí
      (D)
      4
      2
      pohon
      reakcie
      (D)
      6
      4
      2
      Rečová reakcia
      (R)
      5
      3
      1

      Pri interpretácii Glasgowovej stupnice sa hodnotí bod v celkovom stave G + D + P = 3 až 15 bodov (3 body zodpovedajú hlbokej kóme, 15 jasnému vedomiu). Počet bodov od 3 do 8 zodpovedá miere úmrtnosti 60%, od 9 do 12 úmrtnosti 2%, od 13 do 15 okolo 0% úmrtnosti. Ak si pacient počas dňa zachová 3 - 8 bodov, potom si zachová trvalú motorickú alebo kognitívnu poruchu; s 9 - 12 bodmi v 50% prípadov kognitívne a mentálne poruchy pretrvávajú dlho; na 13 - 15 bodoch, kognitívne poškodenie pretrváva niekoľko týždňov.

      čistá myseľhlboké omráčeniemierna kómaza kómou
      Skóre Glasgowskej kómy
      13-14 bodov
      9 - 12 bodov
      4-5 bodov

      Pri vyšetrení pacienta v kóme sa vyhodnocuje šírka žiakov, ich symetria a reakcia na svetlo.

      • Pri metabolických poruchách sa reakcia žiakov na svetlo zvyčajne zachováva aj pri hlbokom kóme a inhibícii ďalších funkcií stoniek. Výnimkou sú otravy liekmi s cholinolytickým účinkom a asfyxiou, pri ktorých sa pozoruje mydriáza (rozšírené zrenice) a strata reakcie na svetlo a opiáty môžu spôsobiť myózu (zúženie zrenice) so stratou reakcie na svetlo..
      • Pri kóme spôsobenej ložiskovou léziou sa často pozoruje asymetria žiakov. Jednostranné rozšírenie žiaka so stratou odpovede na svetlo často naznačuje laterálne transtentorálne zaklinenie v dôsledku vplyvu odmerného procesu (nádory, hematómy, mozgový absces)..
      • Oválny alebo excentrický žiak je príznakom poškodenia nervu midbrain alebo okulomotor.
      • Bilaterálna expanzia žiakov so stratou reakcie na svetlo naznačuje dvojstranné poškodenie stredného mozgu, často v dôsledku laterálneho alebo centrálneho transtentorálneho zavedenia.
      • Bilaterálne zúženie žiakov (do 1-2 mm) pri zachovaní odpovede na svetlo je najčastejšie prejavom metabolickej encefalopatie, menej často bilaterálnym poškodením hlbokých častí hemisféry, napríklad hydrocefalom..
      • Žiaci (1 mm alebo menej) sú príznakom predávkovania barbiturátmi alebo opiátmi alebo krvácania v moste.
      • Priateľské spontánne pohyby očí naznačujú zachovanie mozgového kmeňa. Disociované pohyby očí - príznak dysfunkcie stonky mozgu.
      • Odchýlka jedného oka vo vnútri oka je znakom kompresie abducentného nervu, ktorý sa pozoruje pri intrakraniálnej hypertenzii.
      • Vertikálny nesúlad osí alebo pohyb plavákov v očiach naznačujú poškodenie mozgového kmeňa.
      • Plávajúce horizontálne pohyby očných bušiek naznačujú zachovanie trupu.
      • Jednostranná alebo dvojstranná paralýza únosu očí vonku môže byť spôsobená zvýšením intrakraniálneho tlaku v dôsledku masívnej lézie mozgových hemisfér..
      • Abstrakcia očí do strany môže byť spojená s hemisfériou (oči sa pozerajú na ohnisko) alebo léziou mostíka (oči sa pozerajú na ochrnuté končatiny)..
      • Typickým symptómom je otočenie očí v opačnom smere ako pri fokuse s epileptickým záchvatom.
      • Neprítomnosť pohybov a odchýlok očí pri zachovaní reakcie žiakov na svetlo je príznakom difúzneho poškodenia mozgovej kôry a mozgového kmeňa, čo je typické pre rôzne typy metabolickej com.
      • Zmiernenie očí je častejšie spojené s krvácaním v talame, dysfunkciou mozgovej kôry a mozgového kmeňa..
      • V kóme sa skúma okulocefalický reflex (jav „bábkových očí“). Aby vyvolal okulocefalické reflexy, lekár zaujme pozíciu pri hlave postele tak, aby pacientova hlava bola držaná medzi lekárovými rukami a aby boli palce nadvihnuté očné viečka. Hlava sa otáča o 90 stupňov v jednom smere a udržuje sa v tejto polohe 3-4 sekundy, potom v opačnom smere súčasne. Ak pri otáčaní hlavy nedochádza k pohybom očí a vytrvalo si udržiavajú svoju strednú polohu, znamená to neprítomnosť okulocefalických reflexov (jeden zo znakov mozgovej smrti). U pacientov v kóme so zachovaním funkcií stoniek spôsobuje otočenie hlavy pohyby očí v smere opačnom k ​​otáčaniu hlavy, u pacientov s poškodením mozgového kmeňa táto technika nespôsobuje očné gule.
      • Ak je okulocefalický reflex pochybný, skúmajú sa okulovestibulárne reflexy, pri ktorých sa vykonáva bilaterálny kalorický test. Predtým, ako je potrebné overiť neprítomnosť perforácie ušnice. Hlava pacienta je zdvihnutá 30 stupňov nad horizontálnu úroveň. Do vonkajšieho zvukovodu sa vloží malý katéter a vonkajší zvukový kanál sa pomaly zavlažuje studenou vodou (teplota +20 stupňov, 100 ml) počas 10 sekúnd. So zachovanou funkciou mozgového kmeňa po 20-25 sekundách. existuje nystagmus alebo odchýlka očí smerom k pomalej zložke nystagmu (smerom k podráždenému uchu). Neprítomnosť nystagmu alebo odchýlky v očných buliach s kalorickým testom vykonaným na obidvoch stranách naznačuje neprítomnosť okulovestibulárnych reflexov (jeden zo znakov mozgovej smrti). Jednostranné obmedzenie pohyblivosti oka počas okulovibulárneho testu naznačuje paréziu pohľadu a môže naznačovať poškodenie hemisféry alebo mozgového kmeňa..

      Meningálne symptómy sa vyskytujú v dôsledku podráždenia meningov pri ochoreniach, ako sú subarachnoidálne krvácanie (spontánne a traumatické), hemoragický typ ONMK, infekcie centrálneho nervového systému (meningitída, encefalitída), volumetrické mozgové formácie (najmä zadná lebečná fossa)..

      Zložky meningálneho syndrómu:

      • Tuhosť krčných svalov, v dôsledku ktorej nie je možné úplne priviesť bradu k hrudnej kosti. Pri silnej tuhosti je hlava naklonená dozadu.
      • Symptóm Kernig: neschopnosť úplne roztiahnuť nohu v kolennom kĺbe, predtým ohnutá v pravom uhle v kĺboch ​​bedra alebo kolena, kvôli napätiu svalov v zadnej časti stehna..
      • Brudzinsky príznak: flexia stehien a dolnej končatiny pri pokuse nakloniť hlavu pacienta ležiacu na chrbte prednú (horný príznak Brudzinského) alebo pri ohýbaní kontralaterálnej nohy (dolný príznak Brudzinského).
      • Celková hyperestézia: neznášanlivosť na jasné svetlo (fotofóbia), hlasné zvuky, dotyk s pokožkou.
      • Bolestivosť pri prehmatávaní výstupných bodov vetiev trojklaného nervu, týlne nervy, tlak zvnútra na prednej stene vonkajšieho zvukovodu, náraz perkusie..

      Ak sa zistí meningálny syndróm alebo niekoľko príznakov, ktoré ho tvoria, má sa vykonať diagnostická punkcia lumbálnej punkcie, a ak je to potrebné, terapeutická. Pred vykonaním punkcie je potrebné úplne vylúčiť objemovú tvorbu mozgu (zvyčajne podľa CT alebo MRI)..

      Pri skúmaní fundusu je možné zistiť známky stagnácie vo forme rozmazaných hraníc diskov optického nervu, oslabenia venóznej pulzácie a rozšírenia žíl, ktoré je možné pozorovať pri mozgovom edéme, a to tak v dôsledku odmernej expozície, ako aj metabolických procesov. Znaky stagnácie v pozadí s mozgovou príhodou alebo traumatickým poranením mozgu sa zvyčajne zisťujú najskôr 12 až 24 hodín. Prítomnosť silnej stagnácie v pozadí v počiatočnom období sa dá pozorovať pri existujúcej objemovej tvorbe mozgu..

      V mnohých prípadoch, keď príčina kómy počas počiatočného vyšetrenia zostáva neznáma, je možné kómu prideliť jednej z troch skupín:

      • Kóma metabolickej (toxickej) povahy. Vyznačuje sa neprítomnosťou jednostranných alebo asymetrických fokálnych neurologických príznakov a zachovaním pupilárnych reakcií a stonkových reflexov, detekciou asterixis („vlajúce“ tremory), trasmi, multifokálnymi epileptickými záchvatmi, myoklonickými zášklby sú typickejšie pre kómu metabolickej (toxickej) povahy. Niektoré neurologické choroby sa napriek tomu môžu prejaviť podobným spôsobom: meningitída, neferetická encefalitída, subarachnoidálne krvácanie, akútny hydrocefalus, následné záchvaty po epileptickom záchvate, akútna hypertonická encefalopatia, traumatické intrakraniálne hematómy, difúzne axonálne poškodenie.
      • Kóma spôsobená jednostranným (fokálnym) poškodením mozgových hemisfér. Jednostranné (fokálne) lézie mozgovej hemisféry sa vyznačujú asymetriou neurologických symptómov so zachovaním stonkových reflexov (s výnimkou prípadov poškodenia okulomotorického nervu, jednostrannej expanzie zrenice so oslabením jeho reakcie na svetlo). Charakteristické sú také neurologické príznaky, ako je hemiparéza (hemiplegia), odchýlka viečka od hemiparézy, hemihypestézia (znížená citlivosť v jednej polovici tela), afázia (zhoršenie centrálnej reči), hemianopsia (strata polovice zorného poľa), fokálne epileptické záchvaty. Pri jednostrannej lézii sa depresia vedomia vyvíja s vývojom opuchov, dislokáciou mozgu v dôsledku expozície, napríklad rozsiahlym krvácaním opačnej hemisféry a / alebo kmeňom mozgu; symptomatológia sa stáva obojstrannou v dôsledku kompresie a poškodenia vodivých ciest strany oproti ohnisku. Najbežnejšia jednostranná lézia sa vyskytuje pri traumatickom a netraumatickom intrakraniálnom krvácaní, ischemickej mozgovej príhode, nádore alebo mozgovom abscese. Niekedy je podobný obraz pozorovaný u herpetickej encefalitídy, cerebrálnej vaskulitídy, trombotickej trombocytopenickej purpury. V zriedkavých prípadoch sa metabolické poruchy môžu vyskytnúť ako asymetrická paréza alebo fokálne epileptické záchvaty..
      • Kóma spojená s primárnym poškodením mozgového kmeňa. Primárne poškodenie mozgového kmeňa je pomerne zriedkavé a prejavuje sa ako skorý prejav príznakov kmeňa (anizoréria, zmeny v pupilárnych reakciách, oftalmoplegia, narušené priateľské pohyby očných bulíkov, umiestnenie očných bulíkov v stredovej línii bez toho, aby žiaci reagovali na svetlo, úzke zornice s neporušenou fotoreakciou a inštalácia pohľadu do strana postihnutých končatín (od postihnutej polovice mozgového kmeňa), horizontálna a vertikálna divergencia očných buliev, rigidita mozgu, zlyhanie dýchania, strata rohovkový reflex). V mnohých prípadoch, keď je postihnutý kmeň, sa kóma vyvíja od samého začiatku a už v raných štádiách sa deteguje tetraparéza s difúznou svalovou hypotenziou, meningálny syndróm, inhibícia hlbokých reflexov a bilaterálny Babinsky príznak. Primárne poškodenie mozgového kmeňa sa môže vyskytnúť pri takých stavoch, ako je infarkt stonky (mozgová príhoda v bazilárnej artérii), krvácanie do mozgového kmeňa, krvácanie, infarkt myokardu alebo mozgový absces. Menej často môže byť príčinou nádor alebo subdurálny hematóm zadnej kraniálnej fossy, roztrúsená skleróza, kmeňová encefalitída, pomliaždenie mozgových kmeňov, bazilárna migréna..
      • Známky, ktoré pomáhajú diagnostikovať etiológiu kómy

        Pri diagnostike etiológie kómy môžu pomôcť znalosť klinických prejavov, rýchlosť vývoja kómy a historické údaje, ktoré sú zvyčajne dosť špecifické pre rôzne varianty etiológie kómy. Nižšie sú uvedené niektoré znaky bežných typov com.

        Cerebrovaskulárna kóma sa vyznačuje jej vývojom na pozadí arteriálnej hypertenzie a vaskulárnych lézií (chýbajú však príznaky arteriálnej hypertenzie, aterosklerózy, vaskulitídy, aneuryzmy mozgovej artérie). Čo sa týka ischemických mozgových príhod, je v minulosti cerebrovaskulárna príhoda, čo je subakútny vývoj kómy. Pre hemoragické mŕtvice, masívne hemisférické a kmeňové ischemické choroby je typická akútna kóma. Klinický obraz je charakterizovaný mozgovými, fokálnymi, meningálnymi symptómami a bulbovými poruchami, zvyčajne bez závažných hemodynamických porúch..

        Traumatická anamnéza je charakteristická traumatická kóma, ktorá sa najčastejšie vyvíja okamžite, ale môže existovať aj „svetlá medzera“, počas ktorej sa môžu vyskytnúť ostré bolesti hlavy, nevoľnosť, zvracanie a psychomotorická nepokoj. Mozgové príznaky možno kombinovať s meningálnymi príznakmi a príznakmi fokálneho poškodenia mozgu; bradykardia a zriedkavé dýchanie sú v neskorších štádiách nahradené tachykardiou a tachypnoou.

        Pri epileptickom kóme môžu byť v minulosti príznaky epileptických záchvatov, staré kraniocerebrálne poškodenie. Vyvíja sa náhle, často po krátkej aure. Vypínanie vedomia a kŕče začínajú súčasne. V prvom období (epileptický stav) - časté záchvaty tonických záchvatov, nahradené klonickými; čeliť cyanóze, širokým žiakom bez reakcie na svetlo, pene na perách, uhryznutiu jazyka, stridorovému dýchaniu, tachykardii, opuchnutým žilám na krku, nedobrovoľnému močeniu a vyprázdneniu. V druhom období (obdobie po epileptickej prostrácii) - svalová hypotenzia, areflexia, Babinskyho symptóm, hyperémia, bledosť alebo cyanóza tváre, ústa sú pootvorené, oči sa odložia, oči sa rozšíria, tachypnoe, tachykardia.

        Alkoholické kóma sa môže vyvinúť na pozadí už existujúceho alkoholizmu a pri prvej konzumácii alkoholu v živote. Spravidla sa vyvíja postupne s nadbytkom alkoholu, počínajúc intoxikáciou, ataxiou; oveľa menej často náhle začne záchvat. Na klinickom obraze je hyperémia tváre a cyanóza (striedajúca sa bledosť), kyvadlové pohyby očí, bronchrhea, hyperhidróza, hypotermia, znížený kožný výron, svalová atónia, arteriálna hypotenzia, tachykardia, zápach alkoholu, ktorý však neodmieta žiadne iné, najmä traumatické. alebo hypoglykemický charakter kómy.

        Pri hypoglykemickej kóme môžu existovať náznaky získania liekov znižujúcich hladinu cukru; neprítomnosť diabetes mellitus a terapia znižovania cukru nemôžu slúžiť ako argument proti hypoglykémii. Charakteristický je ostrý začiatok (výnimočne postupný); krátke obdobie prekurzorov (s atypickým priebehom spôsobeným dysmetabolickou neuropatiou, prekurzory môžu chýbať): slabosť, potenie, búšenie srdca, chvenie v tele, akútny hlad, strach, nepokoj (nezvyčajná psychoglykémia môže spôsobiť duševné poruchy - eufória, delírium, amentia) a tiež hyperhidróza, podchladenie, silná bledosť pokožky s nezmenenou farbou slizníc, tonické klonické kŕče, svalová hypertonicita, nasledovaná svalová hypotenzia, možné fokálne neurologické príznaky a; tachykardia, arteriálna hypotenzia (sú možné vegetatívne poruchy nezvyčajné pre hypoglykémiu - arteriálna hypertenzia, bradykardia, vracanie), dýchanie sa nemení.

        Pri hyperglykemickej ketoacidotickej kóme nie sú potrebné indikácie cukrovky. Vývoju kómy môžu predchádzať hrubé chyby v strave alebo hladovaní, hnisavé infekcie alebo iné akútne interkurentné choroby (infarkt myokardu, mozgová príhoda), fyzické alebo duševné zranenia, tehotenstvo a ukončenie liečby znižujúcou cukor. Kóma sa vyvíja postupne: na pozadí chudnutia, celkovej slabosti, smädu, polydipsie a polyurie a svrbenia kože; bezprostredne pred vývojom kómy, anorexie, nevoľnosti sa dá zaznamenať intenzívna bolesť brucha, ktorá simuluje obraz „akútneho brucha“, bolesti hlavy, bolesti v hrdle a pažeráka. Na pozadí akútnych interkurentných ochorení sa môže kóma rýchlo vyvíjať bez zjavných predchodcov. Klinika sa vyznačuje dehydratáciou (suchá koža a ústna sliznica, znížený výron kože a očí, postupný vývoj anúrie), všeobecná bledosť a miestna hyperémia v oblasti zygomatických oblúkov, brady, čela, koža chladná, ale možné sú aj subfebrilné stavy, svalová hypotenzia, arteriálna hypotenzia, tachypnoe alebo Kussmaulovo veľké hlučné dýchanie, acetónový dych.

        Hyperglykemická neketoacidotická hyperosmolárna kóma sa vyvíja s miernym diabetes mellitus alebo zhoršenou toleranciou glukózy a môže byť vyvolaná faktormi spôsobujúcimi dehydratáciu a zvýšený osmotický krvný tlak: zvracanie, hnačky, polyuria, hypertermia, popáleniny, diuretiká a veľké dávky glukokortikoidov. Vyvíja sa ešte pomalšie ako hyperglykemická ketoacidotická kóma; možné sú rovnaké prekurzory (pozri vyššie), nie je charakteristická bolesť brucha, charakteristická je ortostatická synkopa, znaky dehydratácie (pozri vyššie), arteriálna hypotenzia až po hypovolemický šok, plytké dýchanie, hypertermia, svalová hypertonicita, fokálne alebo generalizované záchvaty, bulbár je možné poruchy, meningálne prejavy a afázia s plytkým poklesom vedomia; bez zápachu acetónu.

        Hladný (výživovo-dystrofický) kóma sa vyvíja s nižšou a najdôležitejšou výživou po dlhú dobu. Vyskytuje sa náhle: po období vzrušenia sa vyvíja mdloby, rýchlo sa mení na kómu. Možné sú podchladenie, bledá, šupinatá pokožka, acrocyanóza; tvár je bledá ikterická, niekedy opuchnutá; je možná svalová atrofia, tonické kŕče, arteriálna hypotenzia, zriedkavé plytké dýchanie.

        Pri diagnostike kómy opiátov je potrebné mať na pamäti, že užívanie omamných látok je často skryté pred odborníkmi v oblasti zdravotníctva. Relatívne rýchlo rastúca intoxikácia liekmi sa mení na kómu. Klinický obraz je charakterizovaný respiračnou depresiou (povrchové, arytmické dýchanie), dýchaním pomocou reťazových rázov, apnoe; cyanóza kože, podchladenie, bradykardia, možná hypotenzia až do kolapsu, zriedka - pľúcny edém; takmer neustále - bodový žiak (výnimka - otrava promedolom alebo kombinácia s atropínom); „návyková cesta“ (stopy po injekciách vo forme „ciest“ do kolien) a iné znaky užívania drog nevylučujú inú (napríklad traumatickú) kómu.

        Spolu s určením typu a etiológie kómy sa vykonáva aj diferenciálna diagnostika pri stavoch, ktoré môžu napodobňovať kómu (syndrómy podobné kóme)..

        • Izolačný syndróm (syndróm „uzamknutej osoby“, defferentačný syndróm) sa vyznačuje stratou takmer všetkých dobrovoľných pohybov, pacient je nehybný, nevydáva zvuky a nereaguje na životné prostredie v dôsledku tetraplegie a paralýzy svalov brucha, tváre a žuvania. Zároveň sú pacienti hore, orientovaní na svoju osobnosť, vnímajú vonkajšie podnety. Oči pacienta sú otvorené, sledujú ostatných, kontakt s očami je udržiavaný. Vertikálne pohyby očí a pohyby očných viečok tiež zostávajú nedotknuté, vďaka čomu sa pacient môže prípadne naučiť kontaktovať s ostatnými. Tento syndróm sa vyvíja s obojstrannou rozsiahlou léziou mosta, ktorá zahŕňa kortikospinálne a kortikobarbové spojenia v rámci chorôb, ako je ischemická mŕtvica, centrálna myelinolýza pontínu (výsledok príliš agresívnej korekcie hyponatrémie). Periférna verzia izolačného syndrómu je tiež možná s ťažkou polyneuropatiou, napríklad so syndrómom Guillain-Barré alebo s myasténiou gravis. V tomto prípade sa vyvinie ochabnutá tetraparéza, ochrnutie okulomotorického a bulbového svalu, ale zároveň sa na rozdiel od typu stonky nezachovajú vertikálne pohyby očí. EEG v izolovanom syndróme zodpovedá úrovni aktivity vedomia pacienta.
        • Akinetický mutizmus (deafferentácia) sa prejavuje neprítomnosťou spontánnych pohybov a reči u pacienta, ktorý je hore. Pacienti ležia nehybne s otvorenými očami, nereagujú na príkazy, ale zvažujú všetko, čo ich obklopuje (monitorujú pohybujúce sa objekty). Nevykonávajú príkazy, sú však zachované účelové reakcie na bolesť, niekedy (so stimuláciou) môže pacient získať monosyllabickú odpoveď alebo gesto. Tento syndróm sa vyvíja najmä pri zanechávaní kómy s dvojstranným poškodením stredných častí predných lalokov, ako aj hornej časti stredných mozgových a dolných diencefalálnych oddelení s ischemickou mozgovou príhodou v prednej mozgovej tepne, predným krvácaním, prasknutím aneuryzmy prednej mozgovej tepny a tiež mozgová mŕtvica. EEG ukazuje spomalenie v rytme.
        • Psychogénna plošná aktivita sa vyvíja s katatóniou alebo hystériou. V prvom prípade pacienti ležia s otvorenými očami, ale nerobia spontánne pohyby, nereagujú na podráždenie, často sa zaznamenáva flexibilita vosku (katalepsia), pri ktorej končatina zamrzne v polohe, ktorú mu dáva lekár. Pre hysterický pseudocome je charakteristické, že prebudený pacient leží nehybne so zavretými očami a nereaguje na prostredie, keď sa pokúsite otvoriť oči, je cítiť odpor pacienta. Úmyselná reakcia na bolesť, fotoreakciu a hlboké reflexy je zachovaná. Okulocefalické reflexy nie sú spôsobené. Mávnutím ruky pred otvoreným okom môžete vyprovokovať mrknutie.
        • Nekonvulzívny stav epilepticus (stav komplexných parciálnych záchvatov alebo neprítomností) často spôsobuje diagnostické ťažkosti. Môže sa prejaviť stuporom, kómou alebo zmätkom, niekedy sú možné aj obdobia čiastočného návratu vedomia, ospalosť, mutizmus, mentálne spomalenie a automatizmus. Epilepticus bez konvulzívneho stavu, ktorý napodobňuje kómu, je veľmi zriedkavý. Dôkladná štúdia odhaľuje také jemné príznaky kŕčového stavu, ako je rytmické blikanie alebo priateľské šklbanie očí. História má takmer vždy známky epileptických záchvatov. Ak je podozrenie na tento stav, odporúča sa intravenózne podať malú skúšobnú dávku benzodiazepínového liečiva (napríklad 1 až 4 mg lorazepamu). Stav je sprevádzaný aktivitou na elektroencefalograme (EEG), charakteristickou pre epileptický záchvat, čo je dôležité diagnostické kritérium. Lieky podľa výberu na liečbu nekonvulzívneho stavu epilepticus - kyselina valproová alebo benzodiazepíny.
      • Výsledok a prognóza kómy

        Zvyčajne, keď opustíte kómu, obnovenie vedomia nastane postupne. Najprv sa obnoví otvorenie očí, potom sa zafixuje pohľad, schopnosť rozoznať blízkych ľudí, porozumenie reči, neskôr vlastná rečová aktivita (často z jednotlivých zvukov alebo slov). K obnove mentálnych funkcií nedochádza súčasne s rôznou dynamikou a rýchlosťou zotavenia.

          Vegetatívny stav

        Chronický vegetatívny stav sa vyvíja po tom, čo pacient opustí kómu a prejavuje sa stavom bdelosti s úplnou stratou vedomia a kognitívnymi funkciami (neexistuje reč, orientácia v sebe a iných, pamäť, pozornosť, počítanie, písanie, gnóza, prax, myslenie). Pacient nezávisle dýcha, pulz a krvný tlak sa udržiavajú stabilné; nedochádza k reakcii na životné prostredie, neexistuje spôsob, ako nadviazať kontakt s pacientom. Niet reči, ale niekedy pacienti vydávajú stonajúce alebo chrochtavé zvuky, v niektorých prípadoch vyslovujú samostatné slová. Oči pacienta sa spontánne otvoria. Pohyb je zriedkavý alebo chýba, v závislosti od oblasti mozgovej lézie. Svalový tonus je variabilný, ale častejšie sú končatiny často ohnuté, reflexy sú často vysoké, detekujú sa patologické pyramidálne príznaky.

        Poškodenie mozgu v vegetatívnom stave ovplyvňuje predný mozog (úplná smrť mozgovej kôry mozgových hemisfér, hippocampus a bazálne jadrá s úplnou alebo čiastočnou neporušenosťou mozgového kmeňa nie sú neobvyklé), čo vedie k úplnej strate duševných funkcií, zatiaľ čo vegetatívne sú neporušené. V niektorých prípadoch je na EEG zaznamenaný izolín, ale častejšie sa vyskytujú mierne príznaky obnovenia elektrickej aktivity mozgu, výrazné difúzne spomalenie rytmu a nedostatočná reakcia na sluchové a zvukové stimuly..

        Tento syndróm sa často pozoruje u pacientov po zástave srdca, dôsledkoch ťažkého traumatického poškodenia mozgu, predávkovania drogami, posthypoxického stavu. Na objasnenie diagnózy je potrebné vylúčiť toxické alebo toxické účinky. Ak je možné zlepšenie, sledovanie dynamiky neurologických príznakov by malo byť najmenej 1 mesiac.

        Mozgová smrť

        Smrť mozgu (ireverzibilná (mimo) kóma, respiračný mozog) je úplná strata všetkých mozgových funkcií a zastavenie toku krvi mozgom. Na jednotke intenzívnej starostlivosti možno určitý čas umelo udržiavať respiračnú a srdcovú aktivitu. Pacient nemá úplne žiadne reakcie na všetky typy vonkajších podnetov, neexistujú žiadne reflexy mozgového kmeňa a pohybu (je možné zachovať segmentové spinálne reflexy). Žiaci sú úplne rozšírení, na svetlo neprichádza žiadna reakcia. Neexistujú žiadne rohovkové, vestibulookulárne a okulocefalické reflexy. Pri vypnutej ventilácii nedochádza k žiadnym respiračným pohybom. Predovšetkým sa môžu po určitú dobu spustiť reflexy miechy, ale dekortikácia alebo deportálna rigidita vylučuje diagnostiku smrti mozgu..

        Základom klinického záznamu smrti mozgu sú tieto kritériá:

        • Úplný a pretrvávajúci nedostatok vedomia.
        • Sladkosti všetkých svalov.
        • Nedostatok odpovede na silné podráždenie bolesti v oblasti trigeminálnych bodov a na akékoľvek ďalšie reflexy, ktoré sa nachádzajú tesne nad miechou krčka maternice..
        • Absencia reakcie žiakov na priame svetlo, tichosť očí.
        • Priemer žiakov je viac ako 5 mm.
        • Absencia rohovkových reflexov.
        • Neprítomnosť okulocefalických reflexov.
        • Absencia okulovibulárnych reflexov.
        • Neprítomnosť faryngeálnych a tracheálnych reflexov, ktoré sú určené pohybom endotracheálnej trubice v priedušnici a horných dýchacích cestách, ako aj postupom katétra v prieduškách na aspiráciu sekrécie..
        • Nedostatok spontánneho dýchania, ktorého neprítomnosť by sa mala zaznamenať pomocou špeciálne navrhnutej separačnej skúšky (apneitický kyslíkový test)..
        • Nedostatok elektrickej aktivity mozgu na EEG, prejavujúci sa zaznamenaním EEG, pri ktorom amplitúda aktivity od vrcholu k vrcholu neprekročí 2 μV, s časom záznamu najmenej 30 minút nepretržitého záznamu. Diagnóza smrti mozgu si tiež vyžaduje neprítomnosť EEG reaktivity na svetlo, hlasný zvuk a bolesť: celkový čas stimulácie pomocou bleskov, zvukových stimulov a stimulácie bolesti je najmenej 10 minút..
        • Nedostatok mozgovej cirkulácie. Pri stanovení neprítomnosti mozgového obehu sa vykoná kontrastná dvojitá panangiografia štyroch hlavných ciev hlavy (obyčajná krčná a vertebrálna artéria) s intervalom najmenej 30 minút. Priemerný krvný tlak počas angiografie by mal byť najmenej 80 mm Hg. Art. Ak angiografia odhalí, že ani jedna z intracerebrálnych tepien nie je naplnená kontrastným médiom, znamená to ukončenie cerebrálneho obehu.

        Sledovanie primárneho poškodenia mozgu na zistenie klinického obrazu smrti mozgu by malo trvať najmenej 6 hodín od dátumu prvej diagnózy. Pri sekundárnom poškodení mozgu by doba pozorovania mala byť najmenej 24 hodín, aby sa získal klinický obraz smrti mozgu, a ak existuje podozrenie na intoxikáciu, doba pozorovania sa zvyšuje na 72 hodín. V prípade dvojitej panangiografie hlavných tepien hlavy sa detekuje smrť mozgu bez pozorovania, a to pri primárnom aj sekundárnom poškodení mozgu..

        Prognóza kómy nie je zďaleka vždy možná. S výnimkou mozgovej smrti neexistujú jasné klinické kritériá, ktoré by mali absolútnu hodnotu. Ďalej uvádzame niekoľko indikatívnych ukazovateľov..

        • Prežitie je nízke u pacientov, ktorí nemajú 24 hodín po objavení sa kómy reakciu zraku alebo reflexné pohyby očí.
        • Netraumatická kóma trvajúca viac ako týždeň, nedostatok vizuálnych, sluchových a somatosenzorických pohybov má zlú prognózu.
        • Pretrvávajúca kóma alebo vegetatívny stav počas týždňa majú tiež zlú prognózu.
        • U pacientov v kóme sa prežitie znižuje s vekom, predlžuje sa trvanie kómy, pridáva sa sprievodná patológia a komplikácie..
        • Deti, dospievajúci a pacienti s traumatickým poranením mozgu, predávkovaním toxickými látkami alebo metabolickým kómou s väčšou pravdepodobnosťou prežijú, a to aj v prípade, že sa vyskytnú vyššie uvedené príznaky.
        • Pacienti, ktorí majú motorické reakcie alebo spontánne pohyby očí, s pevným pohľadom tretí deň od začiatku choroby alebo ktorí vykonávajú príkazy 7. deň po objavení sa kómy, prežijú v 75% prípadov.